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医疗保险

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医疗保险


北京中医药大学枣庄医院基本医疗保险政策解答

 

一、北京中医药大学枣庄医院住院定点医保的覆盖范围?

枣庄庄市市直城镇职工、五区一市城镇职工和城乡居民及全国异地城镇职工和城乡居民,上述参保人员到我院住院均可联网结算医药费。省内和省外异地人员住院需在当地医保处转诊备案,持社保卡在我院医保办登记医保信息,即可直接联网报销结算。

二、住院年度如何计算?

城镇职工、城乡居民均以自然年度计算,即每年1月1日至12月31日。

三、住院年度内支付限额是多少?

城镇职工:在一个自然年度内职工基本医疗保险最高支付限额为10万元,大病医疗救助金最高支付限额为30万元,合计最高支付限额为40万元。

城乡居民:在一个自然年度内居民基本医疗保险最高支付限额为15万元,大病保险最高支付限额为30万元,合计最高支付限额为45万元。

四、住院起付线的标准是多少?

城镇职工:在一个自然年度内,在一、二、三级医院的住院起付标准分别为400元、600元、800元,在我院住院第1次起付金为800元,第2次起付金为400元,第三次起付金为200元, 3次以上起付标准为0。

城乡居民:参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,在一个自然年度内首次住院的设置起付标准,一、二、三级医院的起付标准分别为200元、300元、500元。在我院住院第1次起付金为500元,第2次起付金为250元, 2次以上起付标准为0。

五、住院的医疗待遇如何?

城镇职工:在职人员在起付标准以上基本医疗保险最高支付限额以下,符合支付范围的在一、二、三级定点医疗机构报销比例为90%、85%、80%。我院住院的报销比例在职80%,退休90%。

城乡居民:参保人员在定点医院发生的符合规定的住院费用,在一、二、三级医院报销比例分别为80%、70%、55%。我院住院的报销比例55%。

城乡居民生育保险:符合计划生育政策的生育费用(未享受生育保险补助的),男女双方均参加居民医疗保险的,顺产补助800元,剖宫产补助1500元;单方参保的,补助标准减半。

六、医保病人如何办理住院手续?

 参保人员持社会保障卡或医保证及个人身份证明到定点医疗机构就医,需住院治疗时,必须由经治医生核实患者身份后,开具入院通知书,患者持身份证、入院通知书到住院处办理入院手续,进行医保审核登记。按时交纳医保金的医保患者,住院需交纳一定的押金,所交押金不包括自费项目及大额特殊治疗(特殊材料)个人首先负担部分;病人出院结算,按发生费用扣除个人负担部分,多退少补。

七、医保病人如何办理出院手续?

 居民医保及职工医保单位按时交纳医疗保险金者,出院时,医保办理审核结算手续,病人凭科室出院通知书,到住院处办理出院结帐。参保人员只需结算本人应付的费用(包括①起付标准;②超标准床位费;③乙类药品首先自负部分;④统筹基金支付范围内按比例分段自负的部分;⑤超医保目录药品限制使用范围的费用;⑥特殊医疗项目需个人首先自负部分;⑦其它不属于医疗保险基金支付的项目)。单位及个人未按时交纳医疗保险金者,出院时,全额结算住院费用,凭发票、住院费用清单、病历及医保结算单到所属医保经办机构报销。

八、医保市外转诊转院是怎样规定的?

转诊转院原则上实行逐级转诊和转院会诊制度。枣庄市统筹地区内(以下简称统筹地区内)实行分级诊疗制度,枣庄市统筹地区外(以下简称统筹地区外)转诊转院原则上首选联网结算医疗机构。其他确因病情需要,也可转往非联网结算医疗机构就诊。

经会诊确需转诊转院的,由二级及以上定点医疗机构出具《枣庄市医疗保险转诊转院备案表》,至医疗保险经办机构备案。急诊住院的需在3个工作日内到医疗保险经办机构备案,备案时需提供急诊相关证明,属于联网结算医疗机构的可按转诊转院类别办理联网结算备案。

九、转诊转院如何报销结算?

1.转到联网结算医疗机构的报销执行政策为:基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录(以下简称三个目录)执行就医地政策;起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。

转诊转院职工医疗保险住院起付线标准为自然年度内第一次800元,第二次以后400元,医保统筹范围内支付比例为在职职工70%,退休职工75%,大额救助支付比例为90%;居民医疗保险住院起付线标准为自然年度内第一次700元,第二次以后300元,医保统筹范围内支付比例为45%。

2.经审批并已办理备案的急诊非联网结算医疗机构住院费用需持相关材料到医疗保险经办机构申报,支付标准为三个目录执行参保地政策,起付线标准、支付比例、最高支付限额等同统筹地区外转诊转院联网结算医疗机构报销标准。

3. 未办理转诊转院审批备案、急危重人员住院逾期不告知或经查不属急、危病人的住院费用,统一按照其他赴外地政策执行,在外地住院治疗的医疗费用报销标准统一按照市内三级医院住院报销标准执行。职工医疗保险个人首先自付比例40%,其余按医疗保险相关政策执行,居民医疗保险按规定报销比例的60%给予报销。

十、异地安置

(一)办理条件

    1.职工:本市参加基本医疗保险的退休人员以及长期在外地工作的参保人员;

2.居民:在本市参加居民医疗保险的参保人员(以下统称异地安置人员)

(二)办理程序

1.所需材料

退休人员:

《枣庄市医疗保险异地安置备案表》(附件二)

②户口本或居委会证明或房产证复印件或暂住证等可          以证明异地居住的相关材料

长期在外地工作参保人员:

《枣庄市医疗保险异地安置备案表》

单位派驻证明

居民:

《枣庄市医疗保险异地安置备案表》

   ②户口本或居委会证明或房产证复印件或暂住证等可以证明异地居住的相关材料

2.异地安置人员可在居住地附近原则上选择两家联网结算医疗机构(不限级别)作为本人住院及门诊慢性病定点医疗机构,定点医疗机构选定原则为一家三级医疗机构,一家二级或二级以下医疗机构。定点医疗机构一经确定,原则上自办理之日起一年内不予变更和取消;满一年后可变更定点医院和取消异地安置,同城市变更医院提交申请即可办理,异地医院变更需重新办理异地安置手续。异地安置人员在异地安置期间到统筹地区内就医不得联网结算,急诊入院的按照急诊相关政策,非急诊的按照其他赴外地政策到医疗保险经办机构报销。

(三)支付标准

1.统筹地区外异地安置联网结算医疗机构报销执行政策为:三个目录执行就医地政策;起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。异地安置职工医疗保险住院三级医院起付线标准为自然年度内第一次800元,第二次以后400元,医保统筹范围内支付比例为在职职工80%,退休职工85%,大额救助支付比例为90%; 二级及以下医院起付线标准为自然年度内第一次600元,第二次以后300元,医保统筹范围内支付比例为在职职工85%,退休职工90%,大额救助支付比例为90%;居民医疗保险住院三级医院起付线标准为自然年度内第一次500元,第二次以后200元,医保统筹范围内支付比例为55%;二级及以下医院起付线标准为自然年度内第一次400元,第二次以后150元,医保统筹范围内支付比例为70%。

2.统筹地区外异地安置非联网结算医疗机构住院费用需持相关材料到医疗保险经办机构申报,支付标准为三个目录执行参保地政策,起付线标准、支付比例、最高支付限额等同统筹地区外异地安置联网结算医疗机构报销标准。

3.已在异地享受报销的医疗费用不再纳入我市医疗保险统筹范围内支付。

十一、住院前门诊费用是否纳入住院统筹?

统筹地区内住院前门诊费用自2018年1月1日起不再纳入基本医疗保险统筹范围内支付。统筹地区外同一家医院住院前7天相关门诊费用可与住院费用合并计算纳入基本医疗保险统筹范围内支付。参保人员门急诊抢救无效死亡的,本次门急诊抢救医疗费用视同住院,按住院的规定支付。

十二、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目有哪些?

 ㈠服务项目类

 1、挂号费、会诊费、病历工本费、住院陪护费、陪人床费、食疗费、膳食费、保温瓶费、赔偿费、空调费、暖气费、电视费、电话费、水电费、电炉费、电冰箱费、门诊中药煎药费,单独炮制膏(丸)剂的加工及病人住院用的脸盆、口盅、药杯、卫生袋等生活用品费等。

2、就医交通费、救护车费、洗理费、护工费及出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费等特需医疗服务。

 ㈡非疾病项目类

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。如治疗各种色素斑、口吃、鼻鼾、腋臭、多毛症的费用,单眼皮改双眼皮、脱痣、激光美容平疣、除皱、除眼袋、美容按摩费用。

2、各种减肥、增胖、增高、增肥、戒烟、戒毒等项目。

3、各种健康体检、预防服药、预防注射等。

 4、各种预防、保健性的诊疗项目,如保健按摩费,自动按摩床治疗费,药物蒸气室治疗费,药浴费。

 5、各种医疗咨询、医疗鉴定。

 ㈢诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置(PPT)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;具有科研性质的新技术、新项目的应用(如心、肺、肝、胰、胸腺等器官移植)。

 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;如洁牙、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗、装备假眼、假肢的费用。

 3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

 4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

 ㈣治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

 3、近视眼矫形术。

 4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

 ㈤其它

 1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。

 2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

 3、不符合市外转诊规定的医药费。

 4、未经医疗保险经办机构核准同意的检查治疗项目和医院自制药品费。

 5、超过规定标准的住院床位费。

 6、因公出差或准假外出期间住院超过一周未补办外诊登记手续的医药费;跨年度未报销的医药费;医疗保险证生效前和遗失期间发生的医药费。

 7、工伤、生育和计划生育部门安排的四种手术所发生的费用。

十三、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围有哪些?

 ㈠诊疗设备及医用材料类

1、立体定向放射装置(r--刀、x--刀),X射线计算机体层摄影装置(CT),核磁共振成像装置(MRI),单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT),医疗直线加速器,心脏及血管造影X线机(含数字减影设备),彩色多普勒仪,高压氧,体外震2波碎石。

2、安装心脏起搏器,人工关节,人工晶体,血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料的费用,医疗保险统筹基金按国产普及型价格纳入支付范围,无国产普及型价格可参照的,个人首先自负50%。

 3、其他由物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料费用和临床无创性仪器设备检查项目。

 ㈡治疗项目类

 血液透析、腹膜透析费用,肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管骨、骨髓移植费用,抗肿瘤细胞免疫治疗法,心脏激光打孔、快中子治疗项目的费用。

以上支付部分费用的诊疗项目费用,凡需要统筹基金支付的,先由个人负担20%(已有具体规定的从其规定),剩余部分再按基本医疗保险支付标准支付。

十四、哪些不属于基本医疗保险基金支付的范围?

1、因公出国或赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用;2、因交通肇事及医疗事故等发生的医疗费用;3、因违法、犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒等发生的医疗费用;4、因工伤、生育发生的医疗费用;5、未经社会医疗保险经办机构同意,在非定点医疗机构和非定点药店发生的医疗费用。6、应当有第三人负担的;7、应当由公共卫生负担的;8、其他不符合基本医疗保险规定支付范围的。

十五、居民相关政策

(一)建档立卡贫困人员、城乡最低生活保障对象、农村五保供养对象、重度残疾人以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员,个人缴费部分由参保地区(市)政府按规定予以代缴。

(二)城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户有结余的,可用于为其家庭成员参加居民基本医疗保险缴费。鼓励村(居)委会对居民参保缴费给予资助。有条件的用人单位可对本单位职工供养的直系亲属参保缴费给予资助。

(三)居民基本医疗保险费按年缴纳,在每年12月31日前缴纳下年度居民基本医疗保险费。每年9月1日至12月31日为集中参保缴费期。超过集中参保缴费期参保缴费的,需全额缴纳包括政府补助资金在内的居民基本医疗保险费,且缴费满30日后方可享受居民基本医疗保险待遇。未按时参保期间或参保后中断缴费期间发生的医疗费用,居民基本医疗保险基金不予支付。

(四)新生儿参加医疗保险按以下办法参保:

1.新生儿可到其具有我市户籍且参加了我市基本医疗保险的父母任一方户籍所在地参加居民基本医疗保险。

2.新生儿可在出生当年参保享受待遇,当年不参保的,也可从下年度开始参保享受待遇。

 3.出生当年参保的新生儿在出生后6个月内持相关材料办理参保登记缴费手续的,新生儿落地参保自出生之日起享受待遇。超过6个月未办理参保登记缴费手续的,不再按新生儿参保办法办理有关手续。

(五)居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险、调离本市或者死亡的,居民基本医疗保险关系自动终止,已缴纳的医疗保险费按有关规定不予退还。

(六)在一个年度内,居民基本医疗保险统筹基金支付医疗费的最高限额为15万元。在门诊定点医疗机构发生的、符合支付范围的普通门诊费用,按50%的比例支付。实行基本药物制度的门诊定点医疗机构的一般诊疗费按80%比例支付。门诊不设起付线,每人每年最高支付200元,超支不补,结余不结转。

 (七)参保人员因意外伤害发生的无责任人的门诊急诊医疗费用,经医疗保险经办机构调查核实后,符合统筹基金支付范围的医疗费用在起付标准(300元)以上部分据实支付,最高支付600元。

(八)参保人员未享受生育保险补助且符合人口计生政策规定的生育费用,纳入居民基本医疗保险基金支付范围,实行定额补助。男女双方均参加居民基本医疗保险的,顺产补助800元,剖宫产补助1500元;单方参保的,补助标准减半。补助费用原则由女方参保地经办机构统一支付。

(九)急、危病人因病情需要在本市非定点医疗机构诊疗的,须在3日内告知参保地医疗保险经办机构。病情允许后,应转到定点医疗机构治疗。

十六、怎样办理医保慢性病医疗证?

(一)门诊慢性病申报审批为一年两次,申报时间为每年4月、10月。门诊慢性病医保待遇享受开始时间,上半年通过鉴定者为本年度7月1日,下半年通过鉴定者为次年1月1日。经确诊为恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植、白血病四种病种的参保人员可由单位或个人携带所需材料,工作日随到随办。申报所需材料为:1、《枣庄市医疗保险慢性病鉴定审批表》,可在枣庄市人力资源和社会保障局网站下载,或在市立医院、市立二院、市立三院及市中医医院医保办领取,由医师按要求填写,医院、单位盖章。2、两年以内的二级以上医院住院病历。3、申报人身份证、社会保障卡复印件。4、一寸照片三张。

(二)个人携带以上材料,到门诊慢病管理办公室(咨询电话:3080671)进行初步审核,初审通过后由门慢办公室在规定时间内统一报送至市人社局医疗工伤生育保险科。破产单位退休人员及个人缴费者个人申报。申报人员统一查体,由医疗专家结合申报材料和查体结果按标准进行审批。

(三)对已审批一年以上、享受门诊慢性病治疗的患者,定期进行查体,不再符合门诊慢性病标准的患者,取消门诊报销。

 

十七、职工医保慢性病病种包括哪些?

(一)呼吸系统疾病

1、支气管哮喘

2、慢性支气管炎

3、阻塞性肺气肿

4、支气管扩张

5、慢性肺源性心脏病

(二)循环系统疾病

6、高血压伴并发症

7、冠心病、心律失常

8、心脏瓣膜病

9、心肌病

10、慢性心力衰竭

(三)消化系统疾病

11、消化性溃疡(胃、十二指肠慢性溃疡)

12、溃疡性结肠炎

13、慢性肝炎

14、肝硬化

(四)泌尿系统疾病

15、肾病综合症

16、慢性肾小球肾炎

17、慢性肾衰竭

18、尿毒症肾透析

(五)血液系统疾病

19、再生障碍性贫血

20、白血病

21、血友病

(六)内分泌和代谢性疾病

22、甲状腺功能亢进症

23、甲状腺功能减退症

24、糖尿病及并发症

(七)结缔组织病和风湿病

25、类风湿性关节炎

26、强制性脊柱炎

27、系统性红斑狼疮

28、干燥综合症

29、多发性肌炎/皮肌炎

(八)神经系统疾病

30、颅内肿瘤

31、脑出血

32、蛛网膜下腔出血

33、脑梗塞

34、重症肌无力

35、帕金森综合症

36、癫痫

37、肌张力障碍伴认知功能障碍

(九)精神系统疾病

38、精神分裂症、心境障碍、器质性精神障碍

39、儿童孤独症

40、精神发育迟滞

(十)恶性肿瘤

41、各类恶性肿瘤

(十一)器官移植

42、器官移植或瓣膜置换术

(十二)其它

43、椎间盘突出或椎管狭窄症

44、股骨头缺血性坏死

45、银屑病

十八、居民医保慢性病病种包括哪些?

一类(11种):高血压病Ⅱ期以上(含Ⅱ期)、心脏病合并心功能不全(心功能Ⅱ~Ⅳ级)、饮食控制无效的糖尿病、肝硬化失, 代偿期、脑血管疾病恢复期、活动性肺结核、皮肤病(银屑病和湿疹)、慢性肺源性心脏病、类风湿性关节炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退症;

二类(6种):精神病维持治疗期、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性活动性乙型病毒性肝炎、先天性疾病和遗传性疾病、红斑狼疮;

三类(10种):恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能不全尿毒症期、再生障碍性贫血、白血病、血友病、脑性瘫痪、孤独症、精神发育迟滞(智障)、中枢神经协调障碍、器官移植术后抗排异治疗。

十九、温馨提示

1、参保人员住院要服从医护人员的检查治疗,不得指名要药、指名检查。出院带药仅限于治疗患者所患疾病所需的口服药物,一般不超过7日量,如因病情需要,最长不得超过10日量,不得带治疗出院。

2、参保人员住院要携带社保卡或身份证,小孩无身份证的要携带户口本或出生证明以及父母身份证,由管床医生、护士进行身份核对并双签字,不得借证冒名住院,一经发现,按照医保规定处理或移交公安、司法部门处理。

 3、参保人员住院期间,请自觉遵守医院及病区的制度,不要擅自离开医院,并将社保卡或身份证随身携带,医保部门将不定期抽查参保人员在床情况。

4、医院医保办咨询电话3068180. 


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