医案上交修改格式作业（王磊）

医案记录

患者姓名：秦佑民       性别：男       年龄：38岁

就诊日期：2019.03.18     初诊      发病节气：惊蛰

主诉：夜寐欠佳5年余。
现病史：患者近5年来夜寐欠佳，睡眠意识浅，且醒后不易入睡，经常无困意，神疲乏力，心慌、头晕，心烦，表情淡漠，面色少华，纳呆，二便尚调。自诉性生活后劳累不适，舌淡红，中间有裂纹，苔薄黄，脉弦细。
既往史：曾诊断为“焦虑症”，未服用抗焦虑药物。

过敏史：无。
中医诊断：不寐

证型诊断：肝郁血虚

西医诊断：焦虑症
治  法：疏肝达郁，养血安神。
处  方：丹栀逍遥散加减。丹皮10g、栀子10g、柴胡10g、白芍20g、黄芪20g、党参20g、枳实15g、佛手15g、生地10g、合欢皮30g、夜交藤30g、生龙牡（先煎）各30g、珍珠母（先煎）30g、甘草6g。5付，水煎服，日一剂。
心得体会：不寐的治疗多以心主神志出发，予宁心安神为主，但亦可以从“肝主疏泄，肝主藏血，血舍魂，肝藏魂”立论出发，以疏肝养血为主。本方以丹栀逍遥散为主清肝泻火、疏肝养肝，从而使气机调达、肝血得养，而使魂藏于肝。又以黄芪、党参益气养血，枳实、佛手理气健脾，增加食欲以养后天之本。合欢皮、夜交藤养心安神；生龙牡、珍珠母镇静安神，诸药共助解郁养血安神之功。

记录人：王磊

2019年 03 月 19 日

医案记录

患者姓名：崔凤侠       性别：女        年龄：37岁

就诊日期：2019.03.16      初诊        发病节气：惊蛰

主诉：睡眠欠安2年余。
现病史：夜间睡眠欠安，入睡困难，醒后难以入睡，尤以下半夜明显，精神紧张，口干口苦，心烦、腹胀，神疲乏力，二便尚调，饮食可，小便尚调，大便干。舌红，苔薄，脉弦。

既往史：既往有抑郁病史，长期服用抗抑郁药物（具体不详）。

中医诊断：不寐

证型诊断：肝火扰心

西医诊断：焦虑症
治法：清肝泻火，养心安神
处方：柴胡10g、栀子10g、丹皮10g、白芍50g、连翘15g、枳实15g、木香10g、合欢皮20g、夜交藤30g、甘草6g、黄芪30g ，5付，水冲服，日一剂。
二诊（2019.03.23）：患者诉腹胀减轻，心烦口苦好转，舌尖稍红，苔薄，脉弦。处方：上方改白芍60g，加蒲公英20g ，5付，水冲服，日一剂。
心得体会：《素问.五脏生成》谓：“故人卧，血归于肝。”《普济本事方》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐，今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若理体也。”神安则寐，神不安则不寐”，心主神明而藏神，肝主藏血而舍魂，魂随神往，白昼随神游于目而动，入夜则魂归于肝而静，静则神安而能寐。七情致病，肝郁为首，情志不解，肝气郁结，郁则生滞，血气枢机不利，欲伸而不达，魂不安其舍而病不寐。本病案患者情志不畅，肝气郁结，气机畅达，致气机逆乱，血随气逆，循行不畅，加之肝气久郁化热，肝经郁热，循经上扰心神。治宜清肝泻火，除烦安神。方中栀子、牡丹皮清肝热、泻肝火，以利肝气调达：以白芍、柴胡等柔肝体疏肝郁，辅以合欢皮、夜交藤、酸枣仁养心解郁安神；肝胃郁热，以枳实、木香理气除胀。甘草调和诸药。

记录人：王磊

2019年03 月 24日

医案记录

患者姓名：刘玉柱       性别：男        年龄：77岁

就诊日期：2019.04.29     初诊      发病节气：谷雨

主诉：咳嗽憋喘，动则益甚间断发作50年余。

现病史：咳嗽憋喘，动则益甚，痰多色黄白，无恶寒发热，无汗出，无心慌，无四肢畏冷，纳可，睡眠欠佳，大小便正常。舌暗红，苔薄黄，脉沉。
既往史：既往“过敏性哮喘”50余年，每于冬春两季好发，且发作频繁。咳嗽憋喘，呼吸急促，动则益甚，需使用抗过敏药物、解痉平喘药物可控制。
体格检查：神志清，精神一般，憋喘貌，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音及哮鸣音，心律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。
中医诊断：喘证

证型诊断：痰热闭肺

西医诊断：过敏性哮喘、支气管炎

治  法：清热祛痰宣肺
处  方：蜜麻黄9g、苏子15g、连翘15g、金荞麦30g、紫苑15g、桑白皮15g、浙贝母15g、瓜蒌20g、黄芩15g、蒲公英15g、蝉蜕15g、威灵仙15g、百药煎1包，6付，水煎服，日一剂。
二诊（2019.05.18）：患者自诉自上次服药来咳喘缓解，且至今未发作，患者异常激动，现偶有咳嗽，痰色稍黄，现为巩固病情，要求继服中药。原方中去百药煎，黄芪改30g,加党参20g、白术20g，6付，水煎服，日-剂。
心得体会：喘证涉及多种急慢性疾病，其病机错综复杂，不止外感、痰浊、痰热、肺气郁闭及肺虚、肾虚等，还有阴虚、内热、血瘀、水津不化、卫外不固等多方位错综交织的病理生理。本病案患者以痰热闭肺为主，治疗以清热化痰，宜肺平喘为主。本证是痰热为患，临证时要视痰与热的轻重不同程度，分别重化痰或重清热治疗。一般而言，因痰郁而热者，重化痰；因热而生痰者则重清热。

记录人：王磊

2019年 05 月 19 日

医案记录

患者姓名：郭允利       性别：男        年龄：59岁

就诊日期：2019.05.30      初诊          发病节气：小满

主诉：尿黄伴消瘦3月余。

现病史：患者3月前出现尿黄伴消瘦，于外院诊断为“胆管癌 肝脏转移”，行胆管支架术，术后病情较平稳，仍小便黄，现右胁部胀痛，尿黄，乏力，纳差，食后腹胀，大便尚可，夜寐尚安，舌淡红，中间有裂纹，苔薄黄，脉滑。
体格检查：巩膜无明显黄染，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
辅助检查：肝功：GGT：441U/L，ALP：384U/L，AST：44U/L。
中医诊断：胁痛病

证型诊断：气虚兼肝胆湿热

西医诊断：胆管癌伴肝转移
治  法：清热利胆，补气健脾
处  方：黄芪30g、党参30g、白术15g、白芍15g、茵陈20g、金钱草20g、半枝莲15g、枳实15g、佛手15g、木香10g、海螵蛸（先煎）30g、神曲15g、蒲公英20g、郁金15g、甘草6g ，7付，水煎服，日一剂。
心得体会：癌症发展至中晚期，此时病机复杂，易发生变证；治疗时需注意邪之轻重，用药的轻重主次；攻邪时要顾护胃气，可加健脾开胃之品，如炙鸡内金、炒谷麦芽等；晚期大多正虚多于邪实，当以补虚扶正为首要，驱邪为次。方中黄芪为君，扶正益气。党参、白术健脾益气，培养后天之本，“正气存内，邪不可干”，可减少肿瘤细胞增殖发挥功效。半枝莲清热解毒，抗肿瘤。茵陈、金钱草、蒲公英、郁金清泻肝热。海螵蛸抑制胃酸、保护胃黏膜。神曲健脾开胃。全方共奏益气健脾、清热解毒之功，扶正驱邪兼顾，具有驱邪不伤正，扶正不留邪的意义。

记录人：王磊

2019年 05 月 31 日

医案记录

患者姓名：宋哲       性别：女        年龄：45岁

就诊日期：2019.07.05     初诊      发病节气：夏至

主诉：胃脘部疼痛半年余。

现病史：患者近半年自觉胃脘部疼痛，灼热感明显，偶有反酸，无恶心、呕吐，无胸闷、心慌，无头晕、头痛，纳呆食少，心烦，小便色黄，大便粘滞，睡眠尚可。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。
辅助检查：胃镜示：慢性胃炎伴糜烂。
中医诊断：胃痛

证型诊断：脾胃湿热
西医诊断：慢性糜烂性胃炎
治  法：清热利湿、和胃愈糜
处  方：黄连3g、连翘15g、枳实15g、白术15g、金荞麦15g、佛手15g、延胡索15g、白及10g、海螵蛸30g、煅瓦楞子30g、甘草3g，7付，水冲服，日-剂。
二诊（2019.07.12）：自诉胃脘灼热疼痛减轻，腹胀明显，时有嗳气。上方加旋覆花10g、代赭石30g、厚朴10g，7付，继服，日一剂。
心得体会：中医认为慢性糜烂性胃炎的病机多为湿热蕴结，阻滞中焦，脾胃升降不畅，胃气壅滞而导致；或脾胃虚弱，运化无力，水湿积滞，郁而化热而发本病。本病案患者脾胃湿热较重，遂治疗上以清热利湿、健脾和胃为主，方中黄连清热燥湿，善清中焦火热，连翘、金荞麦增强清热之功，积实、佛手理气除胀，白术健脾利湿，白及敛疮愈糜，海螵鞘、瓦楞子制酸和胃止痛，延胡索止痛效佳，甘草调和诸药。

记录人：王磊

2019年07 月 13 日

医案记录

患者姓名：李玉玲       性别：女           年龄：57岁

就诊日期：2019.04.25   初诊15621830620    发病节气：谷雨

主诉：右胁部疼痛反复发作8年余。

现病史：患者近8年来右胁部疼痛反复发作，时有胀闷感，受凉、劳累及有油腻后症状加重，痛则连及后背部，胃脘部无疼痛，无反酸、恶心、呕吐等，口干、口苦，小便黄，大便尚可，舌暗红，苔黄腻，脉滑。
既往史：既往“胆结石”病史。
辅助检查：腹部彩超：胆囊结石多发（最大0.7cm×0.5cm），肝血管瘤（3.5cm×2.7cm×2.2cm）。

中医诊断：胁痛病

证型诊断：湿热蕴结

西医诊断：胆囊结石伴胆囊炎、肝血管瘤

治  法：清利湿热，疏利肝胆
处  方：五金汤加减。金钱草60g、海金沙（包煎）30g、郁金15g、鸡内金15g、枳实15g、木香15g、柴胡10g、白芍15g、蒲公英20g、茵陈20g、赶黄草1包、延胡索15g、金银花20g、川芎15g、甘草6g， 5付，水煎服，日一剂。
二诊（2019.04.30）：疼痛稍缓解，原方中金钱草100g， 5付继服。
三诊（2019.05.08）：近两天进食油腻后右胁部疼痛再作，无胀感，饮食睡眠正常。原方中延胡索改为20g，白芍改为20g，5付继服。

四诊（2019.07.13）：2019.06.08于外科治疗阑尾炎，现无明显疼痛不适。原方中去茵陈、金银花，金钱草改为150g，加白术15g，5付继服。
心得体会：胆石症大致属于祖国医学“胁痛”、“腹痛”、“黄疸”、“胆胀”等范畴。起病多因内伤七情、饮食劳倦、外感六淫、蛔虫上扰等因素为主。通过多年的临床观察和临证实践认为肝郁气滞，胆失通降是发病之根本，盖胆为六腑之首，主贮存胆汁和排泄胆汁，而胆汁来源于肝，乃“肝之余气，泻于胆，聚而为精”(《东医宝鉴》)，其气以和降为顺，以通为用。然其通降依赖郁肝之疏泄，肝之疏泄有度，则胆汁分泌如常，排泄通畅。若肝郁气滞，则胆汁排泄不利，胆腑不通。肝气不畅终致肝失疏泄，胆腑失畅，气机郁滞，胆汁淤积，湿热内蕴，煎熬成石为本。本病以肝郁气滞，胆失通降为根本，结石既是疾病产物又是致病因素，宗《内经》之“木郁者达之”、“结着散之”，方选柴胡、白芍、郁金以疏肝解郁，是肝气条达，疏泄复畅,峻攻不如消磨。加鸡内金、金钱草、海金沙以溶石化石使结石的结构发生松懈，利于结石由大变小最后变成渣屑排出，辨证湿热较盛，故加茵陈、赶黄草等利胆退黄之品。枳实、木香、川芎有气行则湿化之意。

记录人：王磊

2019年 07 月 15 日

医案记录

患者姓名：徐芹       性别：女        年龄：30岁

就诊日期：2019.06.13     初诊      发病节气：芒种

主诉：反复发热2年余。

现病史：患者近2年来无明显诱因出现反复发热，面红，怕冷，体温波动在37.2℃-37.4℃之间，且伴左侧眉棱骨处疼痛，颈后部疼痛不适，无咳嗽咯血，无盗汗，无胸闷胸痛，近期体重无明显下降。平素月经最少，色黑，有血块，经行腹痛，近半月腰腹部出现红色皮疹，瘙痒明显。二便尚调，睡眠般。舌红绛，苔薄黄，脉弦细。
中医诊断：内伤发热

证型诊断：肝郁阴虚证

西医诊断：神经官能症
治  法：疏肝解郁，养阴清热
处  方：柴胡10g、栀子10g、丹皮10g、连翘15g、金荞麦30g、桑叶10g、菊花10g、黄芩15g、葛根15g、生地15g、地骨皮15g、石膏30g、知母12g、荆芥10g、防风6g、白鲜皮10、甘草6g，5付，水煎服，日-剂。
二诊（2019.07.13）：现仍低热,怕冷，皮肤瘙痒，有丘疹，可迅速消退。双侧乳房胀痛，发热时明显，平素月经量少，色黑，有血块，经行腹痛，大便偏干。舌暗，淡胖，有齿痕。2年前有人流病史，随后便反复发热。处方：夏枯草15g、蒲公英20g、丹皮10g、荆芥10g、防风10g、地骨皮15g、赤芍15g、生地15g、当归15g、柴胡15g、红花10g、川牛膝15g、丹参15g、甘草6g，5付，水煎服，日一剂。
心得体会：初诊时考虑肝失疏泄包括两个方面：一是疏泄不及或障碍，多因精神刺激，情志抑郁不畅，或因郁怒伤肝，导致肝气不能条达气郁化火；二是疏泄太过，多因肝郁气滞，郁而化热化火，或大怒伤肝，肝气暴张，引发肝火上逆，或因情志所伤，五志过极化火，导致肝之疏泄功能太过，肝火内生。二者均会影响于脾而导致脾失健运，引起牌气不升和湿邪停聚，湿阻气机，郁而化热，气、火、湿三者郁滞壅遏，则致发热。方中丹皮、栀子、菊花、连翘、桑叶、菊花清泻肝热，柴胡辛行苦泄，性善调达肝气，疏肝解郁；石膏、知母清气分之热,地骨皮清虚热。佐以荊防、白鲜皮祛风止痒。二诊时诉上方效果不佳，追问病史患者2年前有人流病史，随后便反复发热，且平素月经量少，色黑，有血块，经行腹痛，考虑病机为肝郁兼血瘀证，《医门法律虚劳论》：“血痹则新血不生，并素有之血，亦瘀积不行，血瘀则蓉虚，容虚则发热”，遂治疗上调整为疏肝解郁兼活血化瘀为主，方中柴胡疏肝解郁，丹皮、夏枯草、蒲公英清肝泻火，赤芍、生地清热凉血散瘀，红花、川牛膝、当归活血化瘀、引血下行，且当归养血活血。治风先治血，血行风自灭，故以荆防疏风止痒。

记录人：王磊

2019年 07 月 17 日

医案记录

患者姓名：傅珍宝       性别：男        年龄：61岁

就诊日期：2019.09.06      初诊      发病节气：处暑

主诉：胸胁疼痛、周身神疲乏力2年余。
现病史：诉周身神疲乏力，头晕，胸胁疼痛，腹胀，无明显咳嗽咳痰，无咯血，无胸闷胸痛，无恶寒发热，口干，纳少，二便尚可，睡眠欠安，舌暗红，有瘀斑，苔黄，脉沉。
既往：2年前因咯血发现右肺小细胞癌，曾化疗，现双肾上腺转移、脑转移；有高血压病史，大量吸烟史。
中医诊断：癌病

证型诊断：气虚瘀滞

西医诊断：右肺小细胞癌，双肾上腺转移，脑转移；高血压

治  法：补气祛瘀

处  方：黄芪50g、党参30g、白术20g、茯苓20g、半枝莲15g、白花蛇舌草15g、连翘15g、金荞麦30、瓜菱20g、浙贝母15g、远志15g、枳实15g、冬瓜皮30g、鸡内金20g、海螵蛸（先煎）30g、瓦楞子（先煎）30g、生姜10g、砂仁（后下）5g、甘草3g，5付，水煎服，日一剂。
二诊（2019.09.11）：患者两胁疼痛，腹胀稍减轻，乏力较前稍缓解，头晕，可咳嗽咳痰，原方无瓜萎、浙贝母、远志，加延胡索15g ， 5付，水冲服，日一剂。
心得体会：本病类属于中医学的“肺积”、“痞癖” 、“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范畴。肺癌是由于正气虚损，阴阳失调，邪毒乘虚入肺，邪滞于肺，导致肺脏功能失调，肺气脸郁，宜降失司，气机不利，血行瘀滞，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，于是瘀毒胶结，日久形成肺部积块。因此，肺癌是因虚而得病，因虚而致实，是一种全身属虚，局部属实的疾病。肺癌的虚以阴虚、气阴两虚为多见，实则不外乎气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。其病位在肺，但因肝主疏泄，脾主运化水湿，肾主水之蒸化，故与肝、脾、肾关系密切。中医理论认为肿瘤的病机特点多为本虚标实，临床常见脾虚痰湿、气滞血瘀、气虚血瘀、热毒内结、寒邪凝滞等证型，治当扶正祛邪。化疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一，在中医理论中当属"攻法"范畴，能攻逐病邪，却可能出现邪去正伤的局面，这可能就是化疗一方面具有较好的抗癌作用，另一方面又给机体带来一系列毒副作用的原因。化疗药物损伤了脾胃，严重影响了脾胃的运化功能，使脾胃升清降浊的功能失调，导致脾胃运化失司。因此根据肿瘤的病因病机特点，治当健脾益气、清热化痰、顾护脾胃。

记录人：王磊

2019年 09 月 13 日

医案记录

患者姓名：宋照伟       性别：男         年龄：48岁

就诊日期：2019.08.21   初诊18506378523   发病节气：立秋

主诉：胰腺癌(IV期)化疗行术后2年余。

现病史：自诉贫血，稍乏力，无疼痛、恶心呕吐等不适，舌偏暗，苔腻稍黄，脉沉细。
既往史：胰腺癌(IV期)化疗行术后，肝脏继发恶性肿瘤，腹腔、盆腔淋巴结继发恶性肿痛。

辅助检查：肝功示ALT：8SU/L，AST：50UL，ALP：439U/L，GGT：479U/L。
中医诊断：癌病

证型诊断：正虚邪恋

西医诊断：胰腺癌(IV期)化疗术后，肝脏继发恶性肿瘤，腹腔、盆腔淋巴结继发恶性肿瘤。
治  法：扶正驱邪
处  方：黄芪30g、党参30g、白术20g、茯苓15g、半枝莲15g、白花蛇舌草15g、连翘15g、金荞麦30g、藿香15g、佩兰15g、半夏9g、茵陈20g、垂盆草20g、赶黄草1包、人参叶1包、百药煎1包、甘草3g，5付，水煎服，日-剂。
二诊（2019.08.27）：患者自诉力气较前稍增，其余无特殊。原方加鸡骨草15g，5付，水煎服，日一剂。
三诊（2019.10.23）：患者10.18于外院行胸部及腹部CT检查示:右肺上叶后段及下叶背段结节灶，转移瘤不排除，贫血表现:胰腺癌化疗术后并肝内多发转移瘤介入术后改变，腹腔、腹膜多发淋巴结肿大，考虑转移。因怀疑肺部炎症，遂于外院行输液治疗(具体不详)。此次来诊时发热，乏力疲倦，其余无特殊，舌暗红，苔薄黄，脉细数。处方：柴胡20g、黄芪60g、石膏30g、桂枝9g、白芍15g、麻黄10g、党参30g、半枝莲15g、连翘15g、金荞麦30g、白术20g、茯苓15g、人参叶1包、重楼10g、百花蛇舌草20g，5付，水煎服，日-剂。
心得体会：胰腺癌发展至中晚期，此时病机复杂，易发生变证；治疗时需注意邪之轻重，用药的轻重主次；攻邪时要顾护胃气，可加健牌开胃之品，如炙鸡内金、炒谷麦芽等晚期大多正虚多于邪实，当以补虚扶正为首要，驱邪为次。另外，胰腺癌放、化疗后的中医治则是：放疗后以解毒、润燥、清补为主，兼以健脾、补益肝肾；化疗后以健脾、温补、益肝肾为主，如有发热酌加清热解毒药[1]。
   [1]陆运矗,卢旭全莫苑君,谭智威,梁平,吴发胜，侯恩存.中晚期胰腺癌的中医临床治疗进展[J].广西中医药大学学报,2019,22(02):52-55.

记录人：王磊

2019年 10 月 24 日

医案记录

患者姓名：王金山          性别：男      年龄：86岁

就诊日期：2019.09.06        初诊          发病节气：处暑

主诉：胃癌1年余。

现病史：近1年时有胃脘胀痛，嗳气、呃逆频频，偶有反酸，纳少，夜眠一般，小便正常，大便干，近2日未解。舌暗红，苔黄腻，脉沉。
中医诊断：癌病

证型诊断：湿热中阻

西医诊断：胃癌

治  法：清热利湿和胃
处  方：延胡索25g、炒白芍20、海螵鞘（先煎）30g、瓦楞子（先煎）30g、栀子10g、蒲公英30g、枳实15g、佛手15g、木香15g、半枝莲15g、徐长卿15g、厚朴15g、半夏6g、金荞麦30g、旋覆花（包煎）10、g代赭石（先煎）20g、连翘15g、甘草3g，5付，水煎服，日一剂。
二诊（2019.09.23）：上次服药后症状减轻，2天前自觉上腹部阵发性疼痛，稍感吞咽受阻，胃脘灼热、嘈杂，纳呆，嗳气、呃逆，食后腹胀，口干，大便干，舌暗红，苔腻稍黄。上方去半夏，延胡索改30g，加黄柏12g、黄芪30g、白花蛇舌草15g，7付，水煎服，日-剂。
三诊（2019.10.14）：患者诉胃脘胀疼缓解，无明显嗳气、呃逆，纳可，舌苔稍腻。上方去旋覆花、代赭石，加蛇莓15g ，7付继服。
心得体会：胃癌发生总属正气虚弱，热毒瘀血侵犯人体，造成脏腑阴阳失衡而至，属“胃痛”“积聚”“噎嗝”“痞满”等范畴。《医宗必读》云：“积之成也,正气不足而后邪气踞之”，肿瘤形成多贵之于正气虚弱。正气亏虚,不能护卫机体，外感热毒邪气或邪气内生,阻塞经络，壅留于胃，结聚为瘤。因此治疗上不可一派以毒攻毒，易扰乱气机、损伤脾胃、耗伤正气。该病案患者中焦湿热较盛，“急则治其标”，给予清热化湿药物配合健脾护胃药物，待湿热之邪消退，给予扶正益气为主，解毒为辅，使驱邪不伤正，扶正不留邪。

记录人：王磊

2019年 10 月 15日

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