医案上交修改格式作业（马宏涛2020）

医案记录

患者姓名：高尚本      性别：男        年龄：61岁

就诊日期：2020.06.10      初诊      发病节气：芒种

主诉：腹泻5-6年余。

现病史：患者腹泻5-6年余，约2次/日，多发生于早晨、早饭后、睡前，有便意立刻排便，蹲厕所20min左右，排便不爽，质黏，食辣、受凉时明显，便无脓血，无肠鸣。平素易感冒，怕凉，周身疲乏。平素无腹痛，纳少，易腹胀，夜眠可，舌暗红，苔白腻，脉弦。

既往史：既往股骨头坏死病史。

辅助检查：肠镜未见异常，患者自述，未见报告。

中医诊断：泄泻

证型诊断：脾胃虚弱证

西医诊断：肠易激综合征、股骨头坏死

治  法：健脾益气，化湿止泻

处  方：参苓白术散加减。白头翁15g、海螵蛸30g、甘草6g、黑顺片15g、延胡索10g、炒薏苡仁15g、葛根15g、金荞麦15g、连翘15g、白芍15g、黄连9g、茯苓15g、白术15g、党参15g、黄芪20g，7付，水冲服，日一剂。

二诊（2020.07.08）：患者仍腹泻，受凉明显，无腹痛，感腹凉，平素乏力困倦，纳可，眠可，舌暗红，苔白腻，脉弦。处方：五倍子10g、石榴皮12g、小茴香10g、桂枝12g、海螵蛸30g、甘草6g、黑顺片15g、炒薏苡仁15g、葛根15g、连翘15g、黄连9g、茯苓15g、白术15g、党参15g、黄芪30g，7付，水冲服，日一剂。

心得体会：泄泻常见病因为感受外邪，饮食不节，情志失调，脾胃虚弱，感受暑、湿、寒、热等外邪，其中感受湿邪最多，湿易困脾，以致脾土运化失调而发生。《素问· 太 阴阳明论》载：“食饮不节起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则满闭塞，下为飧泄”。《景岳全书·泄泻》载：“泄泻之本，无不由乎脾胃。”脾胃同气，纳运相得，胃司受纳、腐熟水谷，为脾主运化提供前提；脾主运化、消化水谷，转输精微，为胃进一步摄食提供条件，两者相互为用，共同维持饮食谷物中精微物质的吸收运化，糟粕排泄，水液运输代谢，若脾失其职，则水谷不化，停积于中，水反为湿，谷反为滞，混合而下，泄泻作矣。在肠易激综合征治疗中，应当把握肝脾两大关键，肝主疏泄，畅通即可保证一身气机；而脾胃作为气机疏泄的重要枢纽，前者主升，后主降，两者相互配合即可实现运化、受纳。脾胃气机直接关系到全身气机，为此肝脏的疏泄与脾胃的运化两者紧密相关。一旦出现肝脾不和，加之病情缠绵，必然会引发肠易激综合征。方中白芍味酸善收敛，柔肝止痛，茯苓有淡渗之功，通调水道而走湿，白术为“补气健脾第一要药”，党参、黄芪益气健脾，炒薏苡健脾渗湿。海螵蛸制酸，延胡索行气止痛，白头翁、黄连、金荞麦、连翘清热解毒，葛根升阳止泻，黑顺片散寒止痛、补火助阳，草调和诸药，共奏健脾益气、化湿止泻之效。二诊时，患者仍腹泻，感腹凉，加桂枝调和营卫，五倍子、石榴皮涩肠止泻，小茴香温肾暖肝，乏力明显加大黄芪至30g。

记录人：马宏涛

2020年 07 月 09日

医案记录

患者姓名：杜伟       性别：男        年龄：42岁

就诊日期：2020.07.17      初诊      发病节气：小暑

主诉：胃痛伴胃胀3周余。

现病史：胃痛，胃胀，无泛酸，曾服吗丁啉治疗效果不佳，无恶心、呕吐，无干哕，偶头晕、心慌，口苦、口麻，纳少，眠差，易醒，舌红，苔薄，脉弦。

既往史：既往慢性胃炎病史。

中医诊断：胃痛

证型诊断：肝气犯胃证

西医诊断：慢性胃炎

治  法：疏肝解郁，理气止痛

处  方：柴胡疏肝散加减。柴胡10g、栀子10g、丹皮10g、枳实15g、木香15g、海螵蛸30g、瓦楞子30g、厚朴12g、连翘15g、天麻10g、生龙骨30g、生牡蛎30g、葛根15g、合欢皮20g、白芍15g、首乌藤30g、甘草6g、鸡内金20g，7付，水冲服，日一剂。奥美拉唑肠溶片，1片，qd，po 。

心得体会：《血证论·脏腑病机论》中记载“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝之气疏泄之，而水谷乃化。”肝与胃，生理上，肝主疏泄而藏血，胃主受纳且通降，二者一脏一腑，一升一降；病理上，叶天士曾说过“肝为起病之源，胃为传病之所”，《临证指南医案》也记载“肝病必犯土，是侮其所胜也”。由此可见，胃痛与肝的关系也很密切。胃痛病因多为外邪犯胃、饮食不节、情志失调、脾胃虚弱及药物损害等。胃痛病因虽多，但基本病机为胃气郁滞，失于和降，不通则痛。胃主受纳，腐熟水谷，为五脏六腑之大源，以通为用，和降为顺，不宜郁滞。《沈氏尊生书》所说：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也”。《临证指南医案》亦曰: “厥阴之气上干，阳明之气失降。”肝主疏泄，主一身之气，协调五脏气机之升降，故脾胃气机的通降，必赖肝气的调达。若忧思恼怒，气郁伤肝，致肝失疏泄，肝气横逆，势必克脾犯胃，从而气机郁滞，胃失和降不通而痛。治疗上应顺应肝气之条达，择疏通肝气类中药，恢复肝之疏泄功能，继而调理全身气机及胃的升降功能。柴胡疏肝散原方出自张介宾的《景岳全书·古方八阵》，为疏肝解郁、理气和胃的经典良方。在本案中，加木香行气止痛，栀子泻火除烦，鸡内金消食和胃，丹皮、连翘清热，天麻、葛根通经活络，海螵蛸、瓦楞子制酸。白芍味酸，入肝经而补肝体，味苦而清肝胆郁火；配合甘草，酸甘化阴，柔肝止痛，胃气以通降为顺，以厚朴、枳实通顺肠腑气机；眠差，加生龙骨、生牡蛎、合欢皮、首乌藤以安神助眠。

记录人：马宏涛

2020年 07 月 17日

医案记录

患者姓名：孙中杰      性别：男        年龄：47岁

就诊日期：2020.08.10      初诊      发病节气：立秋

主诉：右胁部不适4周余。

现病史：右胁部不适，口干、口苦，无腹胀、腹痛，心烦易怒，无胃部不适，无胃胀、胃痛，矢气多，纳可，眠一般，小便黄，大便正常，舌红，苔黄，脉弦滑。

既往史：既往慢乙肝、脂肪肝病史。

体格检查：右下腹无压痛、反跳痛，未触及肝脏，双下肢无水肿。

辅助检查：查肝功正常。

中医诊断：胁痛病

证型诊断：湿热蕴结证

西医诊断：慢乙肝、脂肪肝

治  法：清热利湿疏肝

处  方：柴胡10g、栀子10g、丹皮10g、茵陈30g、炒白术15g、连翘15g、金荞麦20g、炒薏苡仁15g、车前草30g、冬瓜皮30g、泽泻15g、枳实15g、佛手15g、女贞子15g、甘草6g，7付，水冲服，日一剂。

心得体会：胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病症，其疼痛性质主要表现为胀痛、刺痛、灼痛等，在古代典籍亦有“胁下痛”“肝着”等称谓。中医认为慢性乙型病毒性肝炎的病理因素多从“湿、热、毒、瘀、虚”来阐述，其发病关键在于人体正气不足，疫毒炽盛，侵袭机体，正气不足以抵御外邪，正不胜邪而发病。故在伏邪的治疗上，当以扶正祛邪为治疗原则，正如柳宝诒《温热逢源》所云：“病证纷繁，治难缕述，而总以祛邪扶正为提纲”。方中茵陈、薏苡仁清热化湿，冬瓜皮、车前草等清肝胆湿热之标，胁络壅滞则以柴胡、佛手等疏肝解郁、理气止痛，栀子泻火除烦，丹皮活血化瘀，泽泻、炒白术健脾。古有“肾为先天之本”“肝肾同源，子母相关”之说。《脉经》云：“肝病传脾，脾当传肾。”肝病日久必累及肾脏，加女贞子滋补肝肾。金荞麦、连翘清热解毒，枳实行气、甘草调和诸药。

记录人：马宏涛

2020年 08 月 11日

医案记录

患者姓名：谢建梅      性别：男        年龄：64岁

就诊日期：2020.09.10      初诊      发病节气：白露

主诉：感冒3天余。

现病史：患者前日感冒，现无发热，鼻塞、鼻鸣音重，偶有憋喘，咳嗽，咳黄痰、质稠，头晕不适，口干，偶有心烦，纳少，眠差，易醒，大小便正常，舌红，苔黄腻，脉弦数。

既往史：既往高血压、腰椎间盘突出病史。

中医诊断：感冒

证型诊断：风热犯表证

西医诊断：上呼吸道感染、高血压2级高危、腰椎间盘突出

治  法：辛凉解表

处  方：加味银翘散。桑白皮20g、栀子10g、甘草6g、百药煎1袋、紫苑15g、金银花30g、炒僵蚕15g、远志15g、瓜蒌皮20g、桔梗15g、浙贝母15g、黄芩20g、鱼腥草30g、连翘15g、藁本12g、蔓荆子12g、板蓝根30g，7付，水冲服，日一剂。

心得体会：感冒多以六淫、时行病毒侵袭人体而致病。以风邪为主因，因风为六淫之首，流动于四时之中，故外感为病，常以风为先导。卫表不和与肺失宣肃是感冒的基本病机。风性轻扬，多犯上焦，故《

素问·太阳阳明论》说：“伤于风者，上先受之。”外感六淫之邪侵犯人体多从口鼻而入，肺处胸中，位于上焦，主呼吸，气道为出入升降的通路，喉为其系，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，故感邪之后肺卫首当其冲，机体很快出现卫表及上焦肺系症状。方中金银花、蔓荆子疏散风热，桑白皮泻肺平喘，栀子泻火除烦，板蓝根、黄芩、鱼腥草、连翘清热解毒，藁本祛风散寒，百药煎、炒僵蚕、紫苑、甘草化痰，远志祛痰、安神，瓜蒌皮、浙贝母清热化痰，桔梗宣肺祛痰，载药上行。

记录人：马宏涛

2020年 09 月 10日

医案记录

患者姓名：李雅晴      性别：女        年龄：25岁

就诊日期：2020.10.09      初诊      发病节气：寒露

主诉：腰痛1周余。

现病史：腰痛，酸痛明显，受凉、劳累后明显，怕冷，神疲乏力，心烦易怒，偶有头晕，近两日胃部不适，胃胀，月经周期提前，无痛经，纳少，失眠，大小便正常，舌红，苔薄，脉弦。

既往史：既往体健。

过敏史：无。

中医诊断：腰痛

证型诊断：上热下寒证

西医诊断：腰痛

治  法：清上温下，补肾温煦经脉

处  方：连翘15g、生地黄15g、小茴香10g、杜仲15g、党参15g、桑寄生15g、续断15g、红花15g、白术15g、桂枝10g、白芍15g、黄芪20g、丹皮10g、栀子10g、柴胡10g，7付，水冲服，日一剂，早晚饭后温服。

心得体会：中医认为腰痛源于外感风、寒、湿邪，是内伤劳损或跌扑挫伤而导致腰部气血运行不畅，经络不通或失去濡养而引起的以腰背部中间或双侧疼痛不适，甚者累及臀腿部为主症的一类病症。上热下寒证是指热邪在上、寒邪在下，致使阴阳不交、升降失常的证候。病理状态下，如外感六淫邪气，或饮食情志所伤，导致人体阴阳之气不相交感协调，内环境不能保持“和”的状态，阴阳寒热遂为之变，而成上热下寒、寒热格拒之势，如《岭南卫生方》所言“阳气常泄，阴气常盛”“大抵阴阳各不升降，上热下寒者，十盖八九。况人之一身，上焦属丙丁火，中焦戊己土，下焦壬癸水。上固常热，下固常冷。而又感此阳燠阴湿不和之气，自多上热下寒之证也”。治疗从使机体保持阴阳平衡、上下交通的正常生理状态出发，如黄元御在 《四圣心源》 中称“阴升阳降，权在中气，中气衰败，升降失职”及“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”，叶天士在 《临证指南医案》 中称“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为紧要”。用白术、党参健脾，黄芪益气健脾固表，使脾胃功能正常发挥，气机升降有序。热在上者，为“阳不得降而独治于上”，热扰胸府，出现心烦；热邪上攻，可见头晕；寒在下者，为“阴不得升而独治于下”，而致胃气失和、腹气不利，出现纳少，胃胀。《素问·痹论》言“痛者，寒气多也，有寒故痛也”。寒热阴阳不交，胃不和卧不安，可见失眠、夜寐不安。方中连翘清热解毒，生地黄清热凉血、养阴生津，“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，肾主身之骨髓”，加小茴香温肾暖肝，杜仲、桑寄生、续断补肝肾，强筋骨。红花活血通经、散瘀止痛，桂枝调和营卫，白芍柔肝止痛。丹皮活血化瘀，栀子泻火除烦，柴胡疏肝解郁。

记录人：马宏涛

2020年 10 月 09 日

医案记录

患者姓名：殷昭领      性别：男        年龄：60岁

就诊日期：2020.11.03      初诊      发病节气：霜降

主诉：腮部红肿2月余。

现病史：腮部（右侧）红肿明显，边界不清，偶有触疼痛，质软，无头晕、头痛，无胃胀、胃痛，口干、口苦，纳少，夜眠一般，体温：37.1℃，舌红，苔黄，脉数。

既往史：腮腺炎病史2月余。

过敏史：无。

中医诊断：痄腮

证型诊断：风热在表证

西医诊断：腮腺炎

治  法：疏风散结，清热解毒

处  方：银翘小柴胡汤加减。金银花20g、连翘15g、紫花地丁30g、蒲公英20g、黄芩15g、黄连6g、板蓝根30g、黄柏15g、车前草30g、泽泻15g、生地15g、赤芍15g、水牛角15g、甘草6g、败酱草20g、柴胡20g、知母15g，7付，水冲服，日一剂。

二诊（2020.11.10）：患者腮腺炎，较上次腮肿（右侧）好转，红肿明显减小，质软，仍口干，舌红，苔黄腻较上次好转。处方：金银花20g、连翘15g、紫花地丁30g、蒲公英30g、黄芩15g、黄连10g、板蓝根30g、黄柏15g、车前草30g、泽泻15g、生地15g、赤芍15g、水牛角15g、甘草6g、败酱草30g、柴胡20g、知母15g、紫草20g、土茯苓30g，7付，水冲服，日一剂。

心得体会：痄腮主要由感受风热时毒引发，以发热、耳下腮部漫肿疼痛为主要临床表现。 一般预后良好，部分病情严重者可引发睾丸炎、卵巢炎、胰腺炎等并发症，严重影响患者的健康和生活质量。病初为邪毒化热；化脓为热毒雍盛，全身抗病能力下降，加之腮腺分泌功能减退，毒邪逆行侵入腮腺导管进而扩散至腮腺所至。祖国医学认为本病属于温病的范畴，对于轻的“痄腮”，中医主张疏风清热、散邪消肿，可用银翘散加减，根据病情选用银花、连翘、桔梗、牛蒡子、薄荷、黄芩、板兰根、夏枯草等药物。治疗重症“痄腮”主要是清热解毒、软坚消肿，可用普济消毒饮加减，选用黄芩、连翘、元参、牛蒡子、板兰根、僵蚕、桔梗、薄荷、蒲公英、地丁、夏枯草等药物。本方中金银花、连翘疏散上焦头面之风热，黄芩、黄柏、黄连清热燥湿、泻火解毒，共清三焦热邪。柴胡疏散风热，即“火郁发之”，并可引药上行清头面热毒，柴胡归肝胆经，而腮腺正位于足少阳胆经经络循行区域之内，又常与黄芩同用，以清半表半里之热，共收和解少阳之功。板蓝根凉血泻火，紫花地丁、蒲公英共用增加清热解毒，赤芍清咽利喉。车前草、泽泻利水渗湿，水牛角、生地清热凉血，败酱草祛瘀排脓。知母清热泻火、滋阴润燥，甘草清热解毒缓急调和诸药。二诊中患者症状好转，继蒲公英、败酱草、黄连加量，加紫草清热凉血、解毒透疹，土茯苓解毒除湿。

记录人：马宏涛

2020年 11 月 10 日

医案记录

患者姓名：齐桂芝        性别：女          年龄：69岁

就诊日期：2020.12.01   初诊15606371558    发病节气：霜降

主诉：泛酸、烧心伴胸骨后疼痛1年余。

现病史：泛酸，烧心，胸骨后疼痛，夜间痛明显，上述症状间断发作，嗜凉、辣时明显，易打嗝，胸闷，无干哕，无乏力，无胃胀，纳少，夜眠一般，大小便正常，舌红，胖大，苔腻，脉弦。

既往史：既往“反流性食管炎、胃息肉切除术后”1年余，曾服雷贝拉唑、木香顺气丸治疗，效果不佳。

过敏史：无。

中医诊断：反酸

证型诊断：肝胃不和证

西医诊断：反流性食管炎、胃息肉切除术后

治  法：疏肝理气，抑酸和胃

处  方：柴胡10g、炒枳实15g、海螵蛸30g、煅瓦楞子30g、炒白术15g、醋延胡索15g、木香15g、佛手15g、白芍15g、旋覆花12g、蒲公英15g、连翘15g、薤白10g、姜厚朴12g、金荞麦15g、甘草6g、砂仁10g、代赭石30g，7付，水冲服，日一剂。

心得体会：近现代祖国医学多将反流性食管炎归类为“食管瘅”“嘈杂”“嗳气呃逆”“反酸”等病证，素体禀赋不足，或饮食不节，或劳倦过度，或情志不畅，或久病脾失健运，水谷不化聚而生痰，郁久化热，或肝胆素有内热，木旺乘土，脾不升清，胃失和降，痰热互结，阻滞气机，致中焦升降失序，脾胃内伤，出现胸胁胀闷、腹胀纳差，食浊上逆，上犯食道，则出现反酸嗳气，胸骨后烧灼感。故本病虽病位在食道，但应从肝、胆、脾、胃论治，病机上有寒热虚实之别，多以肝胃不和、肝胃郁热、痰阻气滞等实证为主，脾胃气虚亦可见。肝主疏泄，情志豁达则肝气舒畅，七情不调则肝气郁结，郁久化热则横逆犯胃，胃失受纳则易于痞满、嘈杂，胃气上逆则嗳气、反酸，正如《临证备要·吞酸》所谓：“胃中泛酸，嘈杂有烧灼感，多因于肝气犯胃”，《寿世保元·吐酸者》亦云：“夫酸者，肝木之味也”。陈士铎于《石室秘录·正医法》有云：“肝气郁结，横逆犯胃，则肝胃不和……可见吞酸、胁胀等证”。方中以柴胡疏肝理气解郁，使肝气得以调达，白芍，擅长清热养阴、和血、柔肝缓急，可弥补柴胡之不足。方中柴胡、白芍成对，疏柔相使，可训肝木横逆之贼，以求“木郁达之”；白芍与甘草相配伍，取其“酸甘化阴以柔肝”之意；醋延胡索、木香行气止痛，姜厚朴下气除满，炒枳实破气消积，砂仁性辛、温，用以化湿醒脾、温中止呕，海螵蛸、煅瓦楞子制酸，佛手疏肝解郁，旋覆花、代赭石降逆，蒲公英、连翘、金荞麦清热解毒，炒白术燥湿健脾，薤白通阳散结、行气导滞。以上诸药相合为用，疏敛并用，升降相宜，共奏疏肝理气、和胃止痛消胀之功，使肝气调达，脾胃升降功能恢复而肝胃调和，从而达到治疗本病的目的。

记录人：马宏涛

2020年 12 月 02 日

医案记录

患者姓名：石秀珍        性别：女          年龄：55岁

就诊日期：2020.11.24      初诊          发病节气：小雪

主诉：口干、咽干1周余。

现病史：口干、咽干明显，头晕，耳鸣，眼皮跳，时流黄涕，乏力，时膝盖痛，纳可，夜眠一般，小便正常，大便干，时排便不畅，感便意，但排便无力，舌红，苔腻，脉弦。

既往史：既往2型糖尿病、脂肪肝、鼻炎病史。

中医诊断：消渴病

证型诊断：上消-肺热津伤证

西医诊断：2型糖尿病、脂肪肝、鼻炎

治  法：清热润肺，生津止渴

处  方：桑叶12g、北沙参15g、麦冬15g、黄柏12g、黄芩15g、生地黄15g、葛根15g、天花粉15g、知母12g、茵陈20g、白芍50g、黄芪30g、甘草6g，7付，水冲服，日一剂。

二诊（2020.12.01）：患者血糖仍高7-8mmol/L，口干、咽干好转，仍见头晕、昏蒙，耳鸣，视物模糊，仍乏力，夜眠入睡困难，大便干好转，舌红，苔腻好转，脉弦。颅脑MRI见缺血灶。处方：桑叶12g、北沙参15g、麦冬15g、黄柏12g、黄芩15g、生地黄15g、葛根15g、天花粉15g、知母12g、茵陈20g、白芍60g、黄芪30g、甘草6g、密蒙花12g（包煎）、人参叶1袋、石斛15g，7付，水煎服，日一剂。

心得体会：中医认为消渴病是由于脏腑气血阴阳偏失造成的。其发病

原因主要有痰、热、燥、痕、虚等其中病位是以脾为中心。肺热津伤型是消渴病的重要阶段,为饮食、情志、劳倦以及失治误治所致。由于脾运化失司使得水谷精微物质不能很好的吸收周身不得营养出现气虚。张仲景在《金匮要略》中首立消渴专篇，如《消渴·小便不利·淋病脉证并治第十三》曰：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴”。消渴虽有病变脏腑的不同，但常相互影响，如肺燥津伤，津液布散匮乏，则其它脏腑不得滋养；脾胃虚弱，水谷运化输布失常，上则不能濡润肺津，下则不能资助肾阴；肾阴不足则阴虚火旺，亦可上灼肺胃，致肺胃燥热、肾阴亏虚同时存在。上消以心肺郁热为多，中消以胃热为主，下消以肝肾阴虚内热为多，故清利三焦郁热为治疗消渴病最基本的治则治法，方中黄柏，味苦，性寒，归肾、膀胱经，有清热燥湿，泻火除蒸，解毒疗疮之功效；黄芩，味苦、性寒，入心、肺、大肠、胆经，有清热燥湿、泻火解毒等功效，二者合用不仅清热泻火，且有燥湿健脾之功效。茵陈清热利湿，知母清热泻火、滋阴润燥，天花粉，味甘、

微苦，性微寒，归肺、胃经，具清热生津、清热润燥、解毒消肿排脓之功效。《丹溪心法·消渴》指出：“上消者，肺也，多饮水而少食，大小便如常；中消者，胃也，多饮水而小便赤黄；下消者，肾也，小便浊淋如膏之状，面黑而瘦”。病机以燥热为标，阴虚为本，燥热久则伤阴，阴伤气耗而致气阴两虚，益气滋阴贯穿于糖尿病治疗始终。方中桑叶清肺润燥，生地黄、麦冬养阴生津，北沙参养阴清热，白葛根生津止渴，黄芪补脾益气。加白芍柔肝止痛、平抑肝阳，甘草润肺、缓急止痛。二诊时患者加大白芍用量，视力模糊加密蒙花明目，人参叶，石斛益胃生津、滋阴清热。

记录人：马宏涛

2020年 12 月 03 日

医案记录

患者姓名：江柳英       性别：女        年龄：57岁

就诊日期：2019.12.25      初诊      发病节气：冬至

主诉：右胁部不适2月余。

既往史：右胁部不适，无疼痛，时头痛，尤其右侧疼痛明显，无头晕，无心慌、胸闷，平素性急易怒，颈部疼痛，劳累、受凉时明显，胃脘部不适，纳食不佳，时口臭，眠一般，小便黄，大便时干时稀，舌红，苔黄，脉弦。

既往史：既往胆囊结石病史，二尖瓣狭窄、房颤手术后10年余。既往脑梗病史（右侧）。颈椎间盘突出病史。

体格检查：右胁部无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。

辅助检查：B超见结石较大者0.4cm。胃镜见：浅表性胃窦炎伴糜烂。

中医诊断：胁痛病

证型诊断：肝郁、肝胃不和证  

西医诊断：胆囊结石、糜烂性胃炎、二尖瓣狭窄伴房颤术后、脑梗死。

治  法：疏肝和胃，利湿排石

处  方：厚朴10g、甘草6g、瓦楞子15g（先煎）、海螵蛸30g（先煎）、茵陈20g、木香10g、枳实15g、川芎15g、柴胡10g、鸡内金20g、郁金15g、海金沙20g（包煎）、金钱草60g，7付，水煎服，日一剂。

二诊（2020.01.05）：患者右胁部不适减轻，胃脘部仍不适，纳食不佳，眠差，小便黄，大便正常，舌红，苔黄腻明显，脉弦。处方：黄柏12g、厚朴10g、甘草6g、瓦楞子15g（先煎）、海螵蛸30g（先煎）、茵陈20g、木香10g、枳实15g、川芎15g、柴胡10g、鸡内金20g、郁金15g、海金沙20g（包煎）、金钱草80g，7付，水煎服，日一剂。

三诊（2020.01.13）：患者右胁部不适减轻，偶泛酸，眠仍差，入睡困难，易醒，耳鸣偶见，小便正常，大便不成形，2-3日/次，舌红，苔黄腻明显，脉弦。处方：首乌藤30g、牡蛎30g（先煎）、龙骨30g（先煎）、合欢皮20g、黄柏12g、甘草6g、瓦楞子15g（先煎）、海螵蛸30g（先煎）、茵陈20g、木香10g、柴胡10g、鸡内金20g、郁金15g、海金沙20g（包煎）、金钱草100g，7付，水煎服，日一剂。

四诊（2020.01.20）：患者右胁部不适减轻，视物模糊，头晕明显，右侧头部疼痛，眠差仍见，大便不成形，舌红，苔黄腻，脉弦。处方：川芎15g、葛根15g、牡蛎30g（先煎）、龙骨30g（先煎）、合欢皮20g、黄柏12g、甘草6g、瓦楞子15g（先煎）、海螵蛸30g（先煎）、茵陈20g、木香10g、柴胡10g、鸡内金20g、郁金15g、海金沙20g（包煎）、金钱草100g，7付，水煎服，日一剂。

心得体会：西医治疗胆囊结石通常首选胆囊切除术，但对于结石不大、不耐受手术或者拒绝手术的患者，可采用保守治疗。本病多为六淫入侵，七情内伤，或饮食不节，湿热邪毒壅积于胆，胆汁及气血瘀滞而化热，胆失通降，疏泄失职，胆郁热结，发为该病。若肝失疏泄，胆失通降，胆汁郁结，日积月累，久经煎熬而成结石。该患者还由于情志失调，肝郁气滞，肝失条达，气机不畅，肝胆疏泄不利，痰、湿、食、血随之而郁，影响了胆汁分泌与排泄，使湿浊瘀结久聚成石，如《金匮翼·积聚统论》篇目：“凡优思郁怒，久不得解者，多成此疾”，方中以柴胡、郁金、枳实疏肝理气以利胆排石，加以解郁，金钱草、海金沙、茵陈利湿化浊以利胆排石；鸡内金祛瘀散结以化石排石，木香、川芎、厚朴行气、下气，瓦楞子、海螵蛸制酸止痛，甘草健运脾胃而助排石，共凑疏肝健脾，化浊祛瘀，利胆排石之功。二诊时患者舌苔黄腻明显，加黄柏清热泻火，金钱草加至80g加大排石之力。三诊时患者眠差，加入首乌藤养血安神，牡蛎、龙骨镇惊安神，合欢皮解郁安神，金钱草加至100g再加大排石之力。四诊时患者头晕明显，加入川芎活血行气止痛，葛根通经活络。

记录人：马宏涛

2020年 01 月 20日

医案记录

患者姓名：王新花       性别：女        年龄：69岁

就诊日期：2020.01.25     初诊      发病节气：大寒

主诉：胃脘部疼痛不适半年余。

现病史：患者胃脘部疼痛不适，腹泻时作，泻后痛减，泛酸，无呃逆，偶咳嗽，心烦、疲乏无力，纳少，眠一般，大小便正常，舌红，苔薄白，脉弦。

辅助检查：胃镜见：贲门粘膜糜烂、萎缩性胃炎、胃底息肉。

中医诊断：胃痛

证型诊断：肝气犯胃证   

西医诊断：贲门粘膜糜烂、萎缩性胃炎、胃底息肉。

治  法：疏肝解郁，和胃止痛

处  方：黄芪20g、甘草10g、忍冬藤30g、木香10g、佛手10g、枳实15g、延胡索15g、茯苓15g、白术15g、金荞麦20g、连翘15g、瓦楞子30g、海螵蛸30g，3付，水冲服，日一剂。奥美拉唑肠溶片 10mg bid po 。

二诊（2020.02.03）：患者胃部仍不适，偶感胃热，泛酸，仍心烦、疲乏，不欲食，眠一般，大小便正常，舌红，苔薄白，脉弦。处方：栀子10g、柴胡10g、神曲15g、黄芪20g、木香15g、延胡索15g、连翘15g、鸡内金20g、甘草10g、佛手10g、白术15g、瓦楞子30g、忍冬藤30g、枳实15g、海螵蛸30g，5付，水冲服，日一剂。继服奥美拉唑肠溶片。

三诊（2020.02.09）：患者胃痛减轻，口苦，口涩、口麻而疼痛，疲乏无力，纳少，眠一般，大小便正常，舌红，苔薄白，脉弦。处方：砂仁6g、栀子10g、柴胡10g、神曲20g、黄芪20g、木香15g、延胡索15g、连翘15g、鸡内金20g、甘草10g、佛手10g、白术15g、瓦楞子30g、忍冬藤30g、枳实15g、海螵蛸30g，5付，水冲服，日一剂。继服奥美拉唑肠溶片。

四诊（2020.02.15）：患者胃隐痛，泛酸，自胃至食管烧灼感，纳少，口苦、口麻明显，眠差，易醒，时因胃痛而醒，舌红，苔黄腻，脉弦。处方：代赭石30g、旋覆花12g、知母10g、生石膏30g、黄柏12g、砂仁6g、栀子10g、柴胡10g、神曲20g、木香15g、延胡索15g、连翘15g、鸡内金20g、甘草10g、厚朴12g、白术15g、瓦楞子30g、枳实15g、海螵蛸30g，5付，水冲服，日一剂。

五诊（2020.02.21）：患者胃痛减轻，偶感隐痛不适，无胃热，偶嗝逆，无胃胀，现欲食，但量不多，乏力好转，舌苔较上次黄腻明显好转，现淡白腻。处方：生石膏15g、代赭石30g、旋覆花12g、砂仁6g、栀子10g、柴胡10g、木香15g、延胡索15g、连翘15g、鸡内金20g、甘草10g、厚朴12g、白术15g、瓦楞子30g、枳实15g、海螵蛸30g，5付，水冲服，日一剂。

心得体会：胃痛可由饮食失节、忧思恼怒、脾胃虚弱、外邪客胃、药物损害等多种因素导致，临床中以肝气犯胃多见，《沈氏尊生·胃痛》有言：“胃痛，邪干胃脘病也…唯肝气相乘为尤甚，以木星暴且正克也。”指出了肝木之气不疏，木旺又乘于土为此病的主要病机。《血证论·脏腑病机论》中记载“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝之气疏泄之，而水谷乃化。”胃痛之病可从肝论治，《素问·六元正纪大论篇》有言：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”说明肝为病之源，胃为病之所，胃主受纳，腐熟水谷，其气专于和降，若肝失疏泄，条达失常则易致肝气乘脾犯胃，而脾胃腐熟、受纳、运化功能失常，通过疏肝理气、清泻肝火、活血化瘀、疏肝和胃便可恢复肝与脾胃之间的平衡状态，方中黄芪、白术、茯苓、甘草补益脾胃，同时瓦楞子、海螵蛸制酸止痛，可加入佛手疏肝解郁，忍冬藤、金荞麦、连翘清热解毒。另外，应气血同治，“气为血之帅，血为气之母”，气行血畅，血瘀气滞，用药亦用上述药物同时加木香、延胡索行气、止痛，枳实破气消积。二诊时患者症状减轻不显，不欲食，加入栀子除烦、柴胡疏肝，神曲、鸡内金消食健胃，木香加至15g。三诊时患者仍不欲食，加入砂仁行气化湿，神曲加至20g。四诊时患者病久肝郁胃热而泛酸，口苦，伴眠差，故先疏肝理气，肝胃同调，兼以清热，加入代赭石、旋覆花降逆，知母、生石膏泻火，黄柏、厚朴燥湿。五诊时患者症状较前好转，生石膏减15g，继服。

记录人：马宏涛

2020年 02 月 22日

医案记录

患者姓名：张鑫       性别：女        年龄：38岁

就诊日期：2020.02.15     初诊      发病节气：立春

主诉：颈部微肿大1周余。

现病史：患者颈部微肿大，柔软，无疼痛，无咽痛，无吞咽困难，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无心慌、胸闷，心烦，纳食可，眠可，大小便正常，舌红，苔薄，脉弦数。

既往史：既往甲亢病史。

体格检查：颈部微肿大，无压痛。

中医诊断：瘿病

证型诊断：肝郁气滞证

西医诊断：甲亢

治 法：疏肝舒郁，理气消瘿

处 方：木香10g、白术15g、丹参15g、甘草6g、香附10g、当归10g、白芍15g、赤芍15g、丹皮10g、莪术15g、生地黄15g、夏枯草20g、川芎15g、郁金15g、柴胡10g，7付，水冲服，日一剂。

二诊（2020.02.22）：患者颈部无疼痛不适，纳眠可，大小便正常，舌红，苔薄，脉弦。处方：三棱15g、木香10g、白术15g、丹参15g、甘草6g、当归10g、白芍15g、赤芍15g、丹皮10g、莪术20g、生地黄15g、夏枯草20g、川芎15g、郁金15g、柴胡10g，7付，水冲服，日一剂。

三诊（2020.02.27）：患者颈部无疼痛不适，易怒心烦，纳眠可，大小便正常，舌红，苔薄，脉弦。处方：三棱15g、栀子10g、丹参15g、甘草6g、当归10g、红花15g、赤芍15g、丹皮10g、莪术20g、生地黄15g、夏枯草20g、川芎15g、郁金15g、柴胡10g，7付，水冲服，日一剂。

四诊（2020.03.12）：患者颈部无疼痛不适，肿大未见变化，无心烦，纳眠可，大小便正常，舌红，苔薄，脉弦。处方：蒲公英20g、黄芩15g、忍冬藤30g、三棱15g、栀子10g、丹参20g、甘草6g、红花15g、赤芍15g、丹皮10g、莪术20g、生地黄15g、夏枯草20g、川芎15g、郁金15g、柴胡10g，7付，水冲服，日一剂。

五诊（2020.03.20）：患者颈部无疼痛不适，纳眠可，大小便正常，舌红，苔薄，脉弦。处方：当归12g、鸡血藤30g、三棱15g、栀子10g、丹参20g、甘草6g、红花15g、赤芍15g、丹皮10g、莪术20g、生地黄15g、夏枯草20g、川芎15g、郁金15g、柴胡10g，7付，水冲服，日一剂。

六诊（2020.03.28）：患者颈部无疼痛不适，纳眠可，大小便正常，舌红，苔薄，脉弦。甲状腺彩超：甲状腺多发结节（T3-RADS3类）。处方：当归12g、三棱15g、栀子10g、丹参20g、甘草6g、红花20g、赤芍15g、丹皮10g、莪术20g、生地黄25g、夏枯草20g、川芎15g、郁金15g、柴胡10g，7付，水冲服，日一剂。

七诊（2020.04.10）：患者颈部无疼痛不适，无心烦，纳眠可，大小便正常，舌红，苔薄，脉弦。处方：川牛膝12g、当归12g、三棱15g、丹参20g、甘草6g、红花20g、赤芍15g、丹皮10g、莪术20g、生地黄25g、夏枯草20g、川芎15g、郁金15g，7付，水冲服，日一剂。

心得体会：甲亢属现代医学研究范围，古代医籍只有相应症状描述的传统医学病名，如瘿、气瘿、瘿瘤等。《外科正宗》认为“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。另《诸病源候论》认为“瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入于脉，搏颈下而成之”。本病以肝气郁滞为主要病机，颈前甲状腺可有轻度肿大，但尚无明显的气阴耗伤的临床表现，取疏肝、扶土之法。选用柴胡以奏轻清疏解，与郁金、香附共奏疏肝解郁之效。白芍在《别录》中被云“通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气……消痈肿”，故用白芍养血敛阴，柔肝止痛；肝失疏泄，气血津液输布失常，而致气滞痰凝，结于颈前，用夏枯草入肝胆经，清热化痰以散结，配以赤芍、生地、丹皮清热凉血。女子以肝为先天，足厥阴经属肝络胆主情志抑郁，女子常常多思善虑，情志抑郁，则会肝失疏泄，气郁化火，方中加入木香、川芎、莪术行气疏肝，配当归、丹参活血。在疏泄肝木的同时，强调扶土，使水谷精微化源充沛，则肝木得以濡养，肝木不亢，故加入白术、甘草等助脾之运化，脾运则祛邪气，扶正气。二诊时患者病情无明显变化，加入三棱破血行气，莪术20g。三诊时患者心烦明显，加入栀子泻火除烦，红花活血散瘀。四诊时患者颈部无明显变化，加大解毒散结之力，加入蒲公英解毒散结、黄芩泻火解毒、忍冬藤清热解毒。五诊时患者亦无明显不适，加入鸡血藤行血补血。随症加减。

记录人：马宏涛

2020年 04 月 10日

医案记录

患者姓名：于宝凤       性别：女        年龄：71岁

就诊日期：2020.03.15      初诊      发病节气：惊蛰

主诉：胸部疼痛不适1月余。

现病史：，胸部疼痛不适，无其他部位的疼痛不适感，无明显咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无心慌、胸闷，周身疲乏无力明显，心烦焦虑，纳少，夜眠一般，大小便正常，舌淡红，苔薄黄，脉弦。

既往史：左肺下叶腺癌病史；既往有过冠心病病史，现偶服丹参滴丸治疗。

中医诊断：癌症

证型诊断：湿热郁毒证

西医诊断：肺癌、冠心病

治  法：清热利湿，解毒散结

处  方：茯苓20g、紫花地丁30g、猫爪草12g、甘草6g、连翘15g、金荞麦30g、半边莲25g、白术25g、杏仁10g、半枝莲15g、白花蛇舌草30g、延胡索18g、远志15g、浙贝母15g、党参30g、黄芪30g，7付，水冲服，日一剂。

二诊（2020.03.22）：患者胸部疼痛仍明显，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无心慌、胸闷，周身疲乏无力仍明显，心烦焦虑，纳可，夜眠一般，大小便正常，舌淡红，苔薄黄，脉弦。处方：藤梨根30g、茯苓20g、紫花地丁30g、猫爪草12g、甘草6g、连翘15g、金荞麦30g、半边莲25g、白术25g、杏仁10g、半枝莲30g、白花蛇舌草30g、延胡索18g、远志15g、浙贝母15g、党参30g、黄芪60g，7付，水冲服，日一剂。

心得体会：肺癌发病的主要病机特点是本虚标实，本虚主要为体内正气虚，标实主要为癌毒侵袭。《内经》曰: “正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》曰: “邪之所凑，其气必虚。”治疗肺癌一是以“扶正祛邪、标本兼治”为基本原则；二是以补虚益肝防止肿瘤复发与转移为根本目标。首先虚则补其母，补肺应注重扶助脾胃之气，本方以黄芪和党参两味药为主，佐以白术利水健脾，黄芪为补气之佳品，还能补益脾胃，扶正抑癌；党参补中益气，又能健脾益肺，三药合用既能补气健脾，补土生金，又能提高机体免疫力。“脾胃乃后天之本”，顾护脾胃，扶助正气，可使患者自身抗癌有源，同时在益气补肺脾的基础上，配合解毒化痰散结之品，加入连翘、金荞麦、浙贝母、紫花地丁、猫爪草、半边莲，同时加入半枝莲、白花蛇舌草抗癌之品。杏仁具有降气止咳平喘，抗癌的作用，延胡索行气止痛，两药合用降气、行气止痛。配以茯苓、远志宁心安神，加入甘草润肺、补脾益气同时缓急止痛、清热解毒。全方攻补兼施，局部与整体同治，从而达到祛邪扶正的目的。二诊时患者仍疲乏而无其他不适，加黄芪至60g，加半枝莲至30g，藤梨根增加抗癌之力。

记录人：马宏涛

2020年 03 月 23日

医案记录

患者姓名：潘玉芝       性别：女        年龄：62岁

就诊日期：2020.04.20     初诊      发病节气：谷雨

主诉：胃胀，泛酸2周余。

现病史：胃胀，泛酸，上胸部感热，尤其食管至咽部感热，心慌偶见，心烦，周身乏力，脐周感凉，下肢怕冷，纳少，食后腹胀，舌红，苔黄，脉沉。

既往史：既往胃溃疡病史。

过敏史：无。

中医诊断：痞满

证型诊断：上热下寒证

西医诊断：胃溃疡

治  法：清上温下，行气和胃

处  方：桂枝9g、白芍18g、延胡索15g、厚朴15g、佛手15g、红景天1袋、竹茹12g、鸡内金20g、半夏9g、党参20g、黄芪30g、木香15g、枳实15g、瓦楞子30g（先煎）、海螵蛸30g（先煎）、金荞麦30g、连翘15g、柴胡10g，7付，水煎服，日一剂。

心得体会：“上热下寒”是临床常见的阴阳紊乱证候，归属寒热错杂证，指患者在同一时期内，上部表现为热性、下部表现为寒性的证候。《诸病源候论·冷热病诸侯》言:“阳气并于上则上热，阴气并于下则下寒”，认为上热下寒的内在机理，总体属于阳并于上、阴并于下，导致阴阳不能上下交通、流转周身所致。上热下寒型痞满的特点在于虚实寒热错杂。病机主要为中焦气机不利，寒热升降失调；病位主要在脾胃及胆腑，涉及下焦。阴阳上下不能交通，升降失其常度，阳在上不能下交于阴，故热邪犯胃而泛酸；阴在下不能上交于阳，故脐周寒、下肢凉；阴阳相格，上热者自热，下寒者自寒。治疗应在调整寒热的同时，注意邪实的祛除与正气的顾护。方中枳实行气化痰，消痞；竹茹清热化痰，除烦止呕；桂枝通阳气、降冲逆，温通上下；半夏降胃气，合用可达引上热下行的作用。桂枝与白芍，药量按1∶2配比，芍倍于桂，取小建中汤和里缓急止痛之意；木香、延胡索行气；厚朴下气除满；反酸烧心，加海螵蛸、瓦楞子制酸；心烦，加柴胡、佛手疏肝解郁；鸡内金健运脾胃，促进消化；身倦乏力，加黄芪补益气血，加党参既补脾胃之气，又防止补宜太过；红景天健脾益气；金荞麦、连翘清热解毒，诸药合用，制方有序，共凑清上温下、健脾和胃、调理阴阳、调畅气机之功。

记录人：马宏涛

2020年 04 月 21日

医案记录

患者姓名：李厚苓       性别：女        年龄：65岁

就诊日期：2020.05.23     初诊      发病节气：小满

主诉：入睡困难，易醒半年余。

现病史：夜眠差，入睡困难，易醒，偶胃部不适，腹胀气明显，无腹痛，纳少，心烦，小便正常，大便时不易解，舌红绛，苔薄，脉弦。

中医诊断：不寐

证型诊断：肝郁气滞、肝胃不和证

西医诊断：失眠

治  法：疏肝行气，和胃安神

处  方：枳壳12g、柴胡10g、栀子10g、甘草6g、厚朴10g、白术20g、牡蛎30g、龙骨30g、首乌藤30g、合欢皮20g、白芍60g、木香15g、瓦楞子30g、海螵蛸30g，6付，水冲服，日一剂。

心得体会：《素问·至真要大论》所载: “谨守病机，各司其属……疏其血气，令其调达，而致和平”的原则，以疏肝畅络安神及调肝理血安神为主的基本治则，以期达到安神助眠之目标，方中以牡蛎、龙骨镇惊安神，首乌藤养血安神，合欢皮解郁安神，瓦楞子、海螵蛸制酸止痛，栀子泻火除烦为主，营卫二气是脾胃化生水谷而生，脾胃和谐则营卫有序，当卫气有规律地出阳入阴，人则睡眠安和，反之脾胃功能失调，水谷精微化生不足，则营卫乏源，运行迟滞，发生不寐，遂加入白术、甘草健脾。《素问·举痛论》所言：“百病皆生于气也。”气机升降失调则致阴阳不得正常交接，卫阳不入于营阴，则不寐随之而生，故加入白芍柔肝、柴胡疏肝，木香、枳壳理气，厚朴下气。

记录人：马宏涛

2020年 05 月 23日

总计0页 [ ]上一页 下一页第0页