医案上交修改格式作业（马宏涛2019）

医案记录

患者姓名：周某          性别：女        年龄：6岁

就诊日期：2019.03.25     初诊          发病节气：春分

主诉：咳嗽气喘发作6年余。

现病史：咳嗽气喘，痰色稍黄，无鼻塞流涕，无发热，无出汗，二便调，纳少，舌尖红，苔薄白，脉细。

既往史：患儿自幼患有“过敏性哮喘”，发作频繁，受凉后症状加重，需雾化、输液可减轻。
体格检查：双肺呼吸音粗，可闻及少许啰音及哮鸣音。
中医诊断：喘证

证型诊断：外感风寒兼里热证

西医诊断：过敏性哮喘

治  法：散寒清热
处  方：麻黄7g、连翘8g、桑白皮8g、浙贝母6g、瓜篓10g、紫苑10g、桔梗6g、苏子6g、鱼腥草10g、地龙6g、威灵仙6g、徐长卿6g、当归4g、甘草3g ，6付，水煎服，日一剂。

二诊（2019.03.30）：咳喘较前明显减轻，听诊双肺啰音减少，可闻及哮鸣音。原方去鱼腥草，继服5付。
心得体会：喘证一般是由于感受外邪，痰浊内蕴，情志失调而致肺气上逆，失于宜降，或久病气虚，肾失摄纳，以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动,不能平卧；其中实喘以痰浊阻肺、痰热壅肺为多。患者素有喘病，痰饮内伏，卒感风寒秽浊之气，郁而化热，也可出现暴喘，表现为喘憋突发，喉中痰鸣，胸中满闷，痰色发黄，治疗宜外散风寒，内清里热。方中既有麻黄辛温解表，配伍桔梗宜肺平喘，又有连翘、浙贝母、瓜蒌等清肺化痰，同时又用桑白皮苏子降气平喘。方中当归在古代中医认为主治咳气上逆，《本草经解》中：“其主咳气上逆者，心主血，肝藏血，血枯则肝木挟心火上刑肺金，而咳气上逆也；当归入肝养血，入心清火，所以主之也”。

记录人：马宏涛

2019年 03 月 30日

医案记录

患者姓名：王秀翠       性别：女     年龄：36岁，产后2月

就诊日期：2019.04.27      初诊       发病节气：谷雨

主诉：恶寒恶风2月余。

现病史：周身疼痛，恶寒恶风，无汗出，四肢冰冷，时有发热，乏力，喜热饮，纳少，小便调，大便偏干，睡眠少，舌淡红，苔薄白，脉细无力。
中医诊断：产后身痛

证型诊断：气血不足兼风寒束表

西医诊断：妊娠2月

治  法：补气血，止身痛
处  方：桂枝加葛根汤或黄芪桂枝五物汤加减。桂枝10g、炒白芍20g、太子参30g、黄芪45g、葛根15g、防风10g、生白术20g、当归15g、地骨皮15g、杜仲10g、延胡索15g、炮姜10g、寄生15g、甘草3g，5付，水煎服，日一剂。
二诊（2019.05.06）：恶寒症状减轻，身痛仍作，但较前缓解，大便稀。原方去当归、地骨皮，加丹皮10g、威灵仙10g、独活10g、枸杞15g，5付，水煎服，日一剂。
三诊（2019.06.01）：以上诸症较前减轻，无明显恶寒，身痛缓解，大便仍稀，夜寐欠安。原方去丹皮，加合欢皮20g ，5付，水煎服，日一剂。
心得体会：妇人产后营血亏虚，经脉失养，风寒湿邪乘虚而入，滞留关节、经络，气血经脉不通，或经脉失养，导致周身疼痛。总体以内伤气血、营卫不和为主，而兼外邪阻滞。《沈氏女科辑要笺正》云：“此证多血虚，宜滋养，或有风寒湿三气杂至之痹，以养血为主，稍有宜络，不可峻投风药”。以桂枝汤为底调和营卫、解肌祛风，黄芪、当归、太子参补气养血，葛根能舒筋通络，亦能生津液，有滋润经脉、缓解拘急的作用。防风、寄生、杜仲祛风湿止痛，且后两者补肝肾、养筋骨，延胡索可治诸痛。全方以扶正、滋养气血、调和营卫为主，并未使用大队的祛风湿药而诸证自愈。

记录人：马宏涛

2019年 06 月 02日

医案记录

患者姓名：黄庆林       性别：男            年龄：56岁

就诊日期：2019.05.28   初诊13516325268    发病节气：小满

主诉：胃院胀疼4年余。

现病史：胃院胀疼，无反酸、恶心、呕吐等不适，偶有乏力，纳可，睡眠一般，大小便正常，舌质暗红，苔黄腻，脉沉。

既往史：右肾癌术后4年，现长期服用靶向药物(索坦)，出现白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板均降低。
体格检查：神志清，精神可，面色萎黄，心肺未见异常，胃脘轻压痛，双下肢无水肿。

中医诊断：癌病

证型诊断：气虚邪恋

西医诊断：右肾癌术后

治  法：补气驱邪
处  方：黄芪50g、人参叶1包、海嫖蛸30g、瓦楞子30g、黄柏15g、栀子10g、丹皮10g、连翘15g、金荞麦30g、白术30g、茯苓30g、半枝莲20g、白花蛇舌草20g ，5付，水煎服，日一剂。
二诊（2019.06.11）：自诉上火症状明显，口干口苦，舌苔较前减退。原方黄芪改为45g、黄柏10g，加延胡索15g、炒白芍15g、鸡内金15g、柴胡10g，继服5付。

三诊（2019.06.18）：乏力减轻，纳可，仍稍感口干口苦，夜尿频，有泡沫(服药晚)。常年腰冷，舌红，苔薄黄。上方加桂枝9g、冬瓜皮30g、车前草30g、泽泻15g， 5付，水煎服，分早晚两次饭后温服。
心得体会：化疗是癌症综合治疗的重要组成部分，化疗药物在抑制或杀灭肿瘤细胞的同时，亦给机体带来一定损害，如免疫功能下降、骨髓抑制、炎性反应及消化道反应等，其中恶心呕吐、腹胀腹泻、食欲减退、便秘等胃肠道症状最为常见。中医理论认为肿瘤的病机特点多为本虚标实，临床常见脾虚痰湿、气滞血瘀、气虚血瘀、热毒内结、寒邪凝滞等证型，治当扶正祛邪。化疗是恶性肿瘤的主要治疗手段之一，在中医理论中当属"攻法”范畴，能攻逐病邪，却可能出现邪去正伤的局面，这可能就是化疗一方面具有较好的抗癌作用，另一方面又给机体带来一系列毒副作用的原因。化疗药物损伤了脾胃，严重影响了脾胃的运化功能，使脾胃升清降浊的功能失调，导致脾胃运化失司，痰浊内生，阻滞中焦，浊气上逆，郁久化热,在本病案患者中出现胃脘胀疼等不适。根据肿瘤的病因病机特点，治当健脾益气、清热化湿和胃。

记录人：马宏涛

2019年 06 月 28 日

医案记录

患者姓名：徐太英       性别：女        年龄：73岁

就诊日期：2019.06.12      初诊      发病节气：芒种

主诉：胃胀不适1周余。

现病史：胃胀不适，时疼痛、泛酸，自汗，咳嗽明显，痰多，恶寒，口干、咽干，心烦急躁，晨起时头晕、头痛明显，耳鸣、耳痛胀闷，偶口腔溃疡，纳少，眠差，小便淋漓不尽、色黄，咳嗽、喷嚏时易小便失禁，大便干，舌红，苔白腻，脉弦细。

既往史：既往鼻窦炎病史，鼻塞，见异味。颈椎病病史。

过敏史：无。

辅助检查：今年3月19日胃镜见：浅表性胃窦炎伴糜烂。

中医诊断：胃痞

证候诊断：肝胃不和证

西医诊断：慢性糜烂性胃炎

治  法：疏肝解郁，和胃消痞

处  方：海螵蛸30g、甘草6g、延胡索15g、桂枝9g、黄芪20g、麻黄根12g、白芍15g、代赭石30g、旋覆花12g、木香15g、连翘15g、紫苏叶12g、桑叶12g、栀子10g、丹皮10g、柴胡10g、黄芩15g、瓦楞子30g，7付，水冲服，日一剂。奥美拉唑肠溶片 10mg bid po 。

二诊（2019.06.19）：患者胃胀胃痛缓解，饭后易呃逆，仍自汗，咳嗽，在夜间明显，偶有痰，痰难咳，感胸痛，口干明显，尤其活动后明显，便干好转，有鼻鸣音，涕多，头痛，小便热，舌红，苔白腻，脉弦细。

处方：葛根15g、百合15g、海螵蛸30g、紫苑15g、远志15g、桔梗15g、牛蒡子12g、甘草6g、延胡索15g、黄芪20g、麻黄根12g、代赭石30g、旋覆花12g、木香15g、连翘15g、紫苏叶12g、桑叶12g、黄芩15g、瓦楞子30g，7付，水冲服，日一剂。继续配服奥美拉唑肠溶片。

三诊（2019.07.16）：患者偶胃部不适，腹胀明显，呃逆好转，汗出好转，咳嗽时作，咳痰多，口干，咽部不适，头痛，时怕冷，乏力神疲，夜眠一般，小便仍淋漓不尽、色黄，舌红，苔腻，脉弦细。

处方：桂枝12g、泽泻15g、丹皮10g、忍冬藤20g、麦冬15g、栀子10g、海螵蛸30g、浙贝母15g、牛蒡子12g、甘草6g、黄芪30g、木香15g、连翘15g、紫苏叶12g、桑叶12g、黄芩15g、瓦楞子30g，7付，水冲服，日一剂。继续配服奥美拉唑肠溶片。

心得体会：胃痞在消化系病证中较为常见，以胃脘部痞塞,满闷不舒为主要表现，常伴泛酸、打嗝、嗳气、烧心、纳差等症状。本例胀闷不适感，但观腹部无膨满，正如《丹溪心法·痞》云:“胀满内胀而外亦有形，痞则内觉痞闷，而外无胀急之形。”初诊时结合患者症状及舌脉，属胃痞肝胃不和证，治疗上以疏肝和胃为主，患者平素心烦易怒，怒则伤肝，以致肝郁克犯脾土，故治疗胃痞，疏肝理气亦不容忽视，予柴胡疏肝，白芍柔肝，胃气上逆见泛酸疼痛，旋覆花、代赭石降逆，海螵蛸、瓦楞子制酸。《素问·宝命全形论》云：“土需木疏，土得木而达”。肝木条达之性促进脾升胃降，从而有助于饮食水谷的消化吸收；若肝失疏泄，脾胃升降不利，水谷不化，则胃胀。方中用柴胡、木香、延胡索行气，丹皮活血化瘀。肝气条达，气机调畅，有助于脾胃之气的升降，进而促进脾胃的运化功能。患者脾胃津液运行障碍致咽干口干，配入桑叶清肺润燥，患者自汗、乏力、怕冷可加入麻黄根、桂枝固表止汗，黄芪益气。头晕、头痛、耳鸣、耳痛胀闷乃肝火上炎，加上湿聚日久化热，予黄芩清热，栀子、连翘、甘草清热解毒。同时加入奥美拉唑肠溶片，中西医同治，增加疗效。二诊时患者症状好转，但脾胃虚弱，运化津液不利仍有口干、痰多、涕多等，加入紫苑、远志、桔梗、牛蒡子祛痰利咽，葛根、百合养阴润肺生津。三诊时患者乏力明显，口干，加大黄芪、桂枝用量，加入浙贝、麦冬养阴。

记录人：马宏涛

2019年 07 月 17日

医案记录

患者姓名：褚殷氏       性别：女        年龄：87岁

就诊日期：2019.07.09     初诊      发病节气：小暑

主诉：间断周身瘙痒9年余。

现病史：周身瘙痒，鳞屑性红斑，尤其双上臂皮肤夜间瘙痒疼痛难忍，自汗明显，夜间盗汗，手心、脚心热，晨起好转，口渴明显，欲饮水，疲倦乏力，双目不自主流泪，胃部不适，不欲食，眠差，平素服阿普唑仑助眠，小便热，难解，大便正常，舌红，苔黄腻，脉沉弦。

既往史：既往银屑病9年余。

中医诊断：白疕

证候诊断：阴虚风燥证

西医诊断：银屑病

治  法：滋阴养血，润肤熄风

处  方：麻黄根12g、紫草15g、密蒙花12g、黄芩15g、萹蓄12g、泽泻15g、甘草3g、地骨皮15g、菊花10g、白术15g、桑叶12g、竹叶10g、车前草20g、蝉蜕15g、生地黄20g、连翘15g、白鲜皮20g、防风10g、荆芥10g、丹皮10g、栀子10g、瓦楞子30g、海螵蛸30g、白芍30g、太子参20g，3付，水冲服，日一剂。

二诊（2019.07.28）：患者皮疹大部分变平、颜色变淡，身痒缓解，但仍夜间明显，小便仍热，大便正常，舌苔厚腻，脉沉弦。处方：广藿香15g、砂仁10g、密蒙花12g、黄芩15g、萹蓄12g、泽泻15g、甘草3g、地骨皮15g、菊花10g、白术15g、桑叶12g、竹叶10g、车前草20g、蝉蜕15g、生地黄20g、连翘15g、白鲜皮20g、防风10g、荆芥10g、丹皮10g、栀子10g、瓦楞子30g、海螵蛸30g、白芍30g，3付，水冲服，日一剂。

三诊（2019.08.07）：患者瘙痒好转，目热，多流泪，不欲食，时干哕，腹胀，腹泻，夜眠可，小便热好转，舌红，苔黄腻，脉弦。处方：木香15g、徐长卿15g、党参15g、鸡内金15g、广藿香15g、砂仁10g、密蒙花12g、黄芩15g、萹蓄12g、泽泻15g、甘草3g、地骨皮15g、白术15g、桑叶12g、蝉蜕15g、生地黄20g、连翘15g、白鲜皮20g、防风10g、荆芥10g、丹皮10g、栀子10g、白芍15g，3付，水冲服，日一剂。奥美拉唑肠溶胶片 10mg bid po 。

心得体会：祖国医学称银屑病为白疕”“松皮癣”“干癣”“风癣”等，本病病在血分，《诸病源候论》论述癣为“干癣，但有匡郭，皮枯索，痒，搔之白屑出是也。皆是风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生”，认为银屑病是由于风、湿、寒邪气入侵人体，邪积聚皮肤腠理，病邪与气血相互作用，致邪正盛衰、气血凝滞、经络阻塞、脏腑失和而成。方中紫草、生地黄、丹皮清热凉血，栀子、菊花、车前草泻火解毒，以达清热解毒泻火不留余邪之目的。血燥风毒克于脾、肺二经。瓦楞子、海螵蛸制酸止痛，白术、太子参、甘草等行气健脾，白鲜皮清热燥湿，防止清热解毒之品过于寒凉而伤及中焦脾胃。《素问·六节藏象论》中记载：“肺者，气之本，魄之处也，其华在毛，其充在皮……”肺通过主司气中的卫气，调节汗液排泄，毛孔开阖。皮肤的自汗、少汗，干燥、粗糙和肺的生理功能密切相关，《医宗金鉴》中记载: “白疕之形如疹疥，色白而痒多不快，固由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外”，因此予桑叶、连翘、黄芩、地骨皮清解肺热，麻黄根固表止汗，白芍敛阴止汗。萹蓄、泽泻、竹叶清热利尿，热从小便下行而去。热邪上行致目热多泪，加入密蒙花、蝉蜕清热明目，此外佐以防风、荆芥、等解表宣散药物，宣散透邪，使邪从表发之，取内经“其在皮者，汗而发之”之义。二诊时，病情好转，加入广藿香、砂仁和中化湿，促进湿邪外出。三诊时患者时腹胀、不欲食加入木香、徐长卿行气，党参补中益气，健脾益肺，鸡内金消食健胃。

记录人：马宏涛

2019年 08 月 08日

医案记录

患者姓名：褚玉英       性别：女        年龄：56岁

就诊日期：2019.08.09     初诊      发病节气：立秋

主诉：夜眠差，易醒4周余。

现病史：患者夜眠差，易醒，曾间断口服左匹克隆助眠，疲倦乏力，怕冷、怕风多年，膝盖、后腰部怕冷明显，平素易感冒，时流鼻涕，自汗，胃部不适，时干哕、腹胀，口苦、口渴，心烦，心前区偶不适，头晕，小便正常，大便不畅，舌淡，苔白，脉弦滑。

中医诊断：不寐

证型诊断：心脾两虚证

西医诊断：失眠

治  法：补益心脾，养血安神

处  方：白芍15g、佛手15g、首乌藤30g、合欢皮20g、牡蛎30g、龙骨30g、延胡索15g、木香15g、柴胡10g、枳实15g、白术15g、防风10g、荆芥10g、麻黄根12g、黄芪20g、瓦楞子30g、海螵蛸30g、川芎15g、巴戟天15g、桂枝9g、黑顺片15g，3付，水冲服，日一剂。

心得体会：失眠症属中医学“不寐”范畴。《灵枢·平人绝谷》中记载：“血脉和利，精神乃居。”脾胃为后天之本，气血生化之源，若思虑劳倦过度，损伤脾胃，则化源不足，统血无权，导致血虚而心失所养，睡眠不安。张锡纯云：“龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄，魂魄者心神之左辅右弼也。”魂魄得安，则心神得定。方中以牡蛎、龙骨镇惊安神，首乌藤养血安神，合欢皮解郁安神，瓦楞子、海螵蛸制酸止痛为主。同时白术健脾，枳实破气消积，川芎活血行气，加上佛手、柴胡疏肝解郁、白芍柔肝，延胡索、木香理气醒脾。卫阳盛于外，营阴虚于内，营卫不和是导致不寐的病机，症见怕冷、自汗等，方中加入黄芪补气，桂枝调和营卫，麻黄根固表止汗，巴戟天、黑顺片助阳，防风、荆芥祛风解表。

记录人：马宏涛

2019年 08 月 10日

医案记录

患者姓名：丛四新       性别：男        年龄：47岁

就诊日期：2019.10.21      初诊      发病节气：寒露

主诉：右胁部疼痛不适2周余。

现病史：右胁部疼痛不适，时有左上腹不适，周身乏力，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷气急，口苦，晨起明显，纳食不佳，夜眠可，大小便正常，平素矢气多，舌淡，边齿痕，苔白腻，脉弦细。

既往史：既往脂肪肝、肝囊肿病史。既往否认病毒性肝炎病史。

过敏史：无。

中医诊断：肝癖

证型诊断：肝郁脾虚、痰湿内蕴证

西医诊断：脂肪肝、肝囊肿

治  法：疏肝健脾，化湿降浊

处  方：车前草30g、金荞麦20g、甘草6g、丹皮10g、栀子10g、柴胡10g、郁金15g、茯苓15g、白术15g、佛手15g、木香15g、延胡索15g、瓦楞子30g（先煎）、海螵蛸30g（先煎）、枳实15g，7付，水煎服，日一剂。

二诊（2019.10.28）：患者右胁部疼痛缓解，仍晨起口苦明显，纳食一般，夜眠可，大小便正常，平素矢气多，舌淡红，边齿痕，苔腻，脉弦。处方：车前草30g、白芍20g、甘草6g、丹皮10g、栀子10g、柴胡10g、郁金15g、泽泻15g、白术15g、佛手15g、木香15g、延胡索15g、瓦楞子30g（先煎）、海螵蛸30g（先煎）、枳实15g，7付，水煎服，日一剂。

心得体会：本病多由禀赋不足、饮食不节、劳逸失度、情志失调、久病体虚等病因导致，主要病位在肝，涉及脾、肾等脏腑。结合患者症状以及舌脉判断，考虑为肝郁脾虚、痰湿内蕴，以疏肝健脾，化湿降浊为主。唐容川在《血证论》中所言：“木之性主疏泄。食气入胃，全赖肝木之气以疏之，则水谷得化。”肝主疏泄，其气升发，肝气郁而不达，可影响脾胃之纳运，脾为后天之本，主运化，脾虚则气血生化无源，故患者出现疲乏无力，纳食不佳，口苦等症状，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，因此把疏肝健脾之法贯穿治疗始终，《神农本草经》云：“柴胡主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”疏肝多主用柴胡，用白芍同治，补肝体而助肝用，疏肝柔肝，茯苓、白术等健脾祛湿，肝郁气滞配郁金、佛手，肝郁化火加丹皮、栀子。故方中柴胡、佛手疏肝解郁，调达肝气，白术、茯苓健脾祛湿，金荞麦、车前草清热利湿，枳实破气消积，木香、延胡索行气止痛，海螵蛸、瓦楞子制酸止痛，佐以甘草缓急止痛，清热解毒，补脾益气，调和诸药。二诊时患者症状好转，加入白芍疏肝荣肝，泽泻清热利湿。

记录人：马宏涛

2019年 10 月 28日

医案记录

患者姓名：吕双双       性别：女        年龄：36岁

就诊日期：2019.11.07     初诊      发病节气：立冬

主诉：咳嗽频作1月余。

现病史：患者咳嗽频作，痰多色黄、易咳，无咽痛，无心慌，偶胸闷、憋喘，疲乏无力，纳少，夜眠一般，梦多，大小便正常，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。

体格检查：扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，无干湿啰音。

辅助检查：2019.05.28胸部CT见：支气管炎征象。

中医诊断：咳嗽病

证型诊断：痰热郁肺证

西医诊断：慢性支气管炎

治  法：清热肃肺，豁痰止咳

处  方：忍冬藤30g、栀子10g、厚朴12g、紫苏叶12g、牛蒡子12g、桑叶12g、连翘15g、甘草6g、僵蚕15g、黄芪15g、款冬花10g、紫苑15g、瓜蒌20g、桔梗15g、远志15g、麻黄10g、浙贝母15g、鱼腥草30g、黄芩15g、柴胡10g，7付，水煎服，日一剂。

二诊（2019.11.22）：患者咳嗽时作，刺激性气味引起不适，咳少量痰，感胸闷，眠差好转，大小便正常，舌红，苔黄腻，脉滑数。处方：川芎15g、徐长卿15g、厚朴12g、紫苏叶15g、牛蒡子12g、桑叶15g、连翘15g、甘草6g、僵蚕15g、款冬花10g、紫苑15g、瓜蒌20g、桔梗15g、远志15g、麻黄10g、浙贝母15g、鱼腥草30g、黄芩15g、柴胡10g，7付，水煎服，日一剂。

心得体会：《内经》指出“五气所病，肺为咳”，表明咳嗽病位在肺，若肺失宣降，肺气上逆，则发为咳嗽。结，《黄帝内经·素问·咳论篇》指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。 《金匮要略》里也阐述道：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。 ”可见肝病可传脾，脾病又可以传肺，肝脾肺三脏病变相互传变，关系密切。方中加入黄芪补益脾胃，健脾化饮。朱丹溪曰: “善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”配入柴胡疏肝，厚朴、紫苏行气。僵蚕息风化痰散结，麻黄宣肺平喘，桑叶清肺润燥，款冬花、紫苑润肺止咳；牛蒡子疏散风热、解毒利咽；加上甘草缓急止咳，桔梗宣肺祛痰，引药上行。肺失清肃，脾失健运，气不化津，滋生为痰，痰储于肺，郁久化热，热扰心神而失眠，加入栀子泻火除烦、远志祛痰安神，瓜蒌、浙贝母清热涤痰、散结。疏肝以制约肝升太过，降肺气使肺复宣降，气机调畅，则左升右降，升降相因。若肝升太过，则肺降不及，肺失宣降，而咳嗽，加黄芩助柴胡清解邪热并枢利肝胆，忍冬藤、鱼腥草、连翘清热解毒。二诊时患者咳嗽时作，刺激性气味引起不适，方中加入徐长卿取其祛风除湿之功效，川芎活血行气祛风。

记录人：马宏涛

2019年 11 月 23日

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