全国老中医药专家梁继荣工作室学术经验继承工作

医案记录（跟师☑  独立□）

患者姓名：李某         性别：女              出生日期：1981年

就诊日期：2022.05.04   初诊、复诊            发病节气：立夏前

主诉：心悸胸闷乏力2月余。

现病史：约3月前受寒后咳嗽发热，未及时治疗，半月后出现心悸、胸闷气短、乏力症状，在市立医院查心肌酶示肌酸激酶升高，诊断为病毒性心肌炎，住外院治疗好转，出院后仍阵发性心悸，乏力。来诊时面部少华，神疲乏力，心慌气短，汗多，咽红略痛，舌淡红，苔少，脉细数。

既往史：既往体健。月经史、婚育史正常。

过敏史：否认药物食物过敏史。

体格检查：血压：105/65mmHg，双肺呼吸音清，心率80bpm，律不齐，可闻及偶发早搏，未闻及病理性瓣膜杂音，腹软，双下肢无浮肿。

辅助检查：心电图：窦性心律，室性早搏，T波改变。

中医诊断：心悸

证候诊断：气阴两虚

西医诊断：1病毒性心肌炎，2.心律失常-室性早搏

治    法：益气养阴 安神定志

处    方：孩儿参10克，麦冬l2克，五味子9克，丹参l2克，炒枣仁l0克，淮小麦30克，炙甘草6克，当归9克，郁金9克，土茯苓24克，玄参9克。水煎服，日一剂。

复诊：服上方7剂，心慌气短、汗多等症明显改善，咽红、舌红、脉细。处方：大生地15克，北沙参12克，孩儿参10克，麦冬l2克，炒枣仁l0克，淮小麦30克，炙甘草6克，银花、连翘各l2克，射干6克，生苡仁30克。服上方7剂，心慌，气短、汗多、症状基本消失，心电图正常，仍感胸闷，神疲乏力、舌红、脉细。上方加黄芪40克、黄精15克。

心得体会：患者来诊时面部浮肿不华，神疲乏力，心慌气短，汗多，夜尿多，咽略红痛，脉细小，舌淡红。症属气阴两虚，热毒未撤，气血未和。方拟调补气阴为主，少佐理气活血解毒。继以养阴清热解毒治疗，效果良好。

 签 名：孙洪然

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