全国老中医药专家梁继荣工作室学术经验继承工作

医案记录（跟师□  独立☑）

患者姓名：李某         性别：女              出生日期：1946年

就诊日期：2023.03.30   初诊、复诊            发病节气：清明前

主诉：胸闷心悸10余年，再发20天。

现病史：患者胸闷心悸10余年，多呈劳力性，持续时间数十分钟至数小时不等，临床诊断为“冠心病、房颤”，平素口服“倍他乐克等”，症状反复发作，近几年渐出现肢体浮肿。近20天劳累后上证复发。就诊时症见：胸闷心悸，动则气急，背寒肢肿，纳呆便软，舌质淡，苔白腻，脉弦结代不匀。

既往史：既往高血压病史20余年。

过敏史：否认药物食物过敏史。

体格检查：血压：145/85mmHg，双肺呼吸音清，心率100bpm，律绝对不齐，第一心音强弱快慢不一，未闻及病理性瓣膜杂音，腹软，双下肢轻度凹陷性浮肿。

辅助检查：心电图：房颤，ST-T改变。

          胸片：心影增大，请结合临床。

中医诊断：心衰病

证候诊断：心肾阳虚

西医诊断：1.慢性心衰，2.冠心病，3.心房纤颤，4.高血压病3级 很高危

治    法：温阳利水，活血通洛

处    方：熟附片(先煎)10克，桂枝6克，炒白术12克，茯苓皮12克，车前子30克（包），降香6克，当归9克，赤芍l2克，泽泻l5克，神曲9克。水煎服，日一剂，早晚分服。

复诊：服药7剂后胸闷气急均减，尿多肿退，精神渐振，脉结代减少，苔薄白。

仍以上法增人参等益气之品，处方：熟附片(先煎)12克，桂枝6克，白术9克，猪茯苓各l5克，泽泻l5克，防己l5克，人参l2克，黄芪10克。

心得体会：患者久病，胸阳不振，心脉失养，兼脾虚湿阻故胸闷心悸，动则气急，背寒肢肿，纳呆便软，舌质淡，苔白腻，脉弦结代不匀。宜温阳化湿，理气活血法。药后患者症状好转，增人参等益气之品，胸闷、心慌明显减轻，足跗肿胀消失。

                                                   签 名：孙洪然

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