全国老中医药专家梁继荣工作室学术经验继承工作

医案记录（跟师□  独立☑）

患者姓名：宋某         性别：女              出生日期：1974年

就诊日期：2023.02.27   初诊、复诊            发病节气：立夏前

 

主诉：心悸伴周身乏力1月余

 

现病史：初起寒热泄泻，5天后热退泻止，但胸闷心悸，头晕乏力，寐短纳呆，咽喉有堵塞感，午后低热，苔薄黄腻，脉弦小数。

 

既往史：既往体健，月经规律，婚育史正常。

 

过敏史：否认药物食物过敏史。

 

体格检查：血压：110/65mmHg，双肺呼吸音清，心率76bpm，律不齐，可闻及频发早搏，未闻及病理性瓣膜杂音，腹软，双下肢无浮肿。

 

辅助检查：心电图：窦性心律，频发室性早搏，伴早搏后ST—T段变化。

 

         

中医诊断：心悸

证候诊断：痰湿中阻

西医诊断：心律失常-室性早搏

治    法：宣化利气，养心和胃。

处    方：藿香梗、焦楂曲、广郁金各9克，黑山栀6克，川朴4．5克，瓜蒌皮12克，生苡仁20克，白蔻仁(后下)3克，淮小麦30克，炒枣仁10克，丹参l5克。水煎服，日一剂。

 

复诊：服药5剂后胸闷不舒、咽梗减轻，低热未退，动则气短汗出，苔薄腻，脉虚细。治拟扶正祛邪，调和营卫，处方以桂枝6克，炒白芍、炒枣仁各10克，炙甘草3克，银柴胡9克，炒黄芩6克，太子参、全瓜蒌、丹参各12克，淮小麦30克，糯稻根须24克。7剂，水煎服。三诊患者胸闷心悸渐平，行动后微有心慌，大便正常，纳食可，精神日趋健旺，舌质红，脉濡细。上方继服。

 

 

心得体会：患者体质素亏复感受外邪，时邪夹湿由表传里，侵犯心胃，治宜宣化利气，养心和胃。待患者症状好转，治拟扶正祛邪，调和营卫。疗效确切。后患者心损已得好转，脾运亦复，气血得资生之源，乃培补心脏之本。

 

 

 

                                                   签 名：孙洪然

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