全国老中医药专家梁继荣工作室学术经验继承工作

医案记录（跟师☑  独立□）

患者姓名：夏某         性别：男              出生日期：1945年

就诊日期：2023.01.3    初诊、复诊            发病节气：小寒前

 

主诉：反复头晕10余年，再发1周。

现病史：近十年来反复出现发作性眩晕，每因劳累或情志因素而诱发，甚时天旋地转，持续时间数十分钟至数小时不等，反复测血压均升高，最高达200/100mmhg，平时口服“赖诺普利胶囊”，血压控制欠佳。近1周来因饮酒后上证复发，伴胸闷呕恶，口干不欲饮，纳眠欠佳，小便频，大便可，舌淡苔白滑，脉小滑。

 

既往史：既往有脂肪肝、高脂血症病史。

过敏史：否认药物食物过敏史。

 

体格检查：血压：170/90mmHg，双肺呼吸音清，心率70bpm，律齐，未闻及病理性瓣膜杂音。神经系统查体：颅神经（-），四肢肌力肌张力正常，共济协调，双侧巴氏征阴性。

 

辅助检查：头颅CT：脑萎缩。

          心电图：窦性心律，T波改变。

 

中医诊断：眩晕

证候诊断：痰湿中阻

西医诊断：高血压病3级 很高危

治    法：温阳健脾、祛痰熄风

处    方：制半夏9克，生白术9克，天麻12克，钩藤(后下)12克，茯苓9克，白芍9克，川芎6克，陈皮6克，干姜6克。水煎服，日一剂。

 

复诊：一周复诊，眩晕减轻，无视物旋转，胸闷已舒，无呕恶。纳眠好转，舌淡苔白，脉小滑。原方加党参15g，砂仁12g。

 

心得体会：素体脾虚，饮食不洁，损伤脾胃，不能运化水液，脾虚湿阻，痰阻中焦，挟风上泛则眩，闭阻中焦则胸闷呕恶。先温阳健脾、祛痰熄风，症状改善，待痰已化，风已熄，继续调理脾胃，症状缓解。

 

 

                                                   签 名：孙洪然

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