全国老中医药专家梁继荣工作室学术经验继承工作

医案记录（跟师□  独立☑）

患者姓名：阚某         性别：女              出生日期：1946年

就诊日期：2022.12.05   初诊、复诊            发病节气：大雪

主诉：反复心悸乏力，胸闷咳唾10余年。

现病史：患者近10余年来反复出现心悸乏力症状，遇劳则发，近两年来渐伴胸闷，咳唾短气，下肢浮肿，长期服强心利尿药效果欠佳。刻下心悸气急，动则尤甚，咳嗽痰白，两足浮肿，尿少便软，舌淡暗，脉沉细结代。

既往史：房颤病史3年

过敏史：否认药物食物过敏史。

体格检查：血压：135/75mmhg，双肺呼吸音清，心率110bpm，律绝对不齐，第一心音强弱快慢不一，二尖瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，双下肢轻度凹陷性浮肿。

辅助检查：心电图：心房纤颤（快节律性），ST-T改变。

          心脏超声：异位节律，二尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退，LVEF56%。

中医诊断：心衰病

证候诊断：心肾阳虚

西医诊断：1.慢性心衰，2.冠心病，3.心房纤颤

治    法：温阳化气，泻肺通脉

处    方：附片(先煎)20克，猪茯苓各20克，泽泻20克，生白术12克，赤芍12克，生姜皮9克，川桂枝9克，葶苈子20克，茶树根30克，丹参l5克，车前子(包煎)30克。3 剂。水煎服，日一剂。

复诊：服药后尿量增多，胸闷气急、足肿均减，心悸不宁，脉细结代不匀，苔薄，仍守前法加入益气养心之品：加党参l2克，黄芪18克，丹参l5克。

心得体会：患者心病日久，心肾阳衰，水气凌心射肺故出现胸闷乏力，心悸怔忡，咳唾短气，拟温阳化水，泻肺通脉。服后胸闷气急、足肿均减，心悸不宁，脉细结代不匀，苔薄提示阳气稍振，水气渐退，心肾两虚。仍守前法加入益气养心之品，疗效良好。                                       

                                                      签 名：孙洪然

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