医案记录(跟师□ 独立☑)
患者姓名:孔某 性别:男 出生日期:1962年
就诊日期:2022.08.22 初诊、复诊 发病节气:处暑
主诉:发作性头晕10余年,加重1周。
现病史:患者10余年前始反复出现头晕头昏,甚时伴微痛,无视物旋转,无昏仆,无恶心呕吐等,西医诊断为高血压,平素服药不规律,近1周来又觉头晕目眩,甚则不敢步行,耳鸣,目视物模糊,口苦不渴,时有心慌,纳眠差,大便不畅,小便少。其人体丰面赤,舌质黯红,苔白腻,脉两寸关微,两尺沉迟。
既往史:既往糖尿病、脂肪肝病史。
过敏史:否认药物食物过敏史。
体格检查:血压:155/90mmhg,双肺呼吸音清,心率65bpm,律齐,未闻及病理性瓣膜杂音,颅神经(-),四肢肌力肌张力正常,病理征(-)
辅助检查:头颅CT:未见异常
颅脑超声:左侧颈动脉斑块形成,双侧大脑中动脉血流速度增快。
中医诊断:眩晕
证候诊断:肝阳上亢
西医诊断:1.高血压病3级 很高危;2.2型糖尿病。
治 法:滋阴潜阳
处 方:生龙牡(先煎)各18g 煅石决明24g 磁石12g 龟甲18g 红参9g熟附子9g 酸枣仁30g 远志20g。水煎服,日一剂。
复诊:服药后头昏及痰涎均减少,小便量增多,有时微渴,大便正常。原方去磁石加山萸肉12g,继服。再诊眩晕基本消失,身无动摇,食欲好转,二便调和,惟感气力尚差。原方加杜仲12g继服。
心得体会:患者多劳则有头晕,全身震颤,甚则动摇,耳鸣目眩心慌等,皆为五志过劳,肝肾阴虚,阳越于上,实为阴不潜阳下虚之故,故以育阴潜阳之品为主,佐以附子回阳(引火归原)、人参益气,使阴固阳回而眩晕渐消。此病虽见耳鸣、眩晕、口苦、面赤,不可误作实火治之,因脉微而迟,临床时不能为假象所蒙蔽。
签 名:孙洪然
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