全国老中医药专家梁继荣工作室学术经验继承工作

医案记录（跟师☑  独立□）

患者姓名：万某         性别：女              出生日期：1958年

就诊日期：2022.7.25   初诊、复诊            发病节气：大暑

主诉：反复胸闷痛4年余，再发1周。

现病史：患者4年前无明显诱因出现胸闷气短，心前区疼痛牵涉背部等症状，呈劳力性，临床诊为冠心病、心绞痛，住院治疗好转。后上述症状反复出现，近1周来症状加重，现胸闷气短，心前区疼痛牵涉背部，向左腋下及臂部放射，每日发作频繁，稍劳则发，走路即有心慌心跳感，容易出汗，常有头晕头痛，纳眠欠佳，二便尚可。舌淡，微有薄黄腻苔，右关沉微缓，余脉沉细涩。

既往史：既往无其他重大病史，月经、婚育史正常。

过敏史：否认药物食物过敏史。

体格检查：血压：135/75mmhg，双肺呼吸音清，心率70bpm，律齐，未闻及病理性瓣膜杂音，双下肢无浮肿。

辅助检查：心电图：窦性心律，ST-T改变。

          心脏超声：左室舒张功能减退，LVEF65%。

中医诊断：胸痹

证候诊断：心气不足，痰湿阻滞

西医诊断：冠心病、心绞痛

治    法：调营卫，通心气，化痰湿

处    方：西洋参6g  茯神15g  枣仁30g  远志6g  菖蒲12g  半夏9g  橘红9g  枳实12g  竹茹12g  川芎12g  丹参20g  柏子仁20g ，大枣9g。水煎服，日一剂。

复诊：服药后头晕减，饮食稍好转，有少量黄而灰的痰喀出，仍耳鸣，睡眠不好，左关微弦细数，余脉同前。原方去丹参加寄生12g，石决明30g，心前区仅偶然闷痛，但发作疼痛时间已很短余症悉无。脉沉细，苔中心白腻。原方去竹茹、石决明，加萆薢9g，怀牛膝12g，狗脊12g。

心得体会：分析其症状及病情经过，结合脉涩唇紫，断为营卫不调，心气不足，痰湿阻滞。以心主营，营不调则卫亦滞，故重在通心气以调营卫。用十位温胆，通其心气，兼化痰湿，加川芎、丹参和营，营气和则卫气亦利。仅四诊而病情即能稳定，心绞痛亦能控制。

                                                   签 名：孙洪然

总计0页 [ ]上一页 下一页第0页