胸痹心痛（冠心病）中医特色诊疗方案

一、概念

指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心病。本病涉及到中医的心痹心痛、真心痛病证范畴。

二、病因、病机

胸痹心痛的常见病因，多与寒邪内侵、饮食不当、情志波动、劳倦过度、年老体虚等因素有关。基本病机是心脉痹阻，包括寒邪、痰湿、气滞、血瘀等标实证。但气虚、阴虚、阳虚、气阴两虚等虚证，也可导致心脉不荣，心脉血行不畅。主要病机为气虚血瘀，心脉痹阻，病性本虚标实，气虚为本，瘀血为标，虚实夹杂，急性发作以标实为急，缓解期以本虚为主。

三、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、1990年中西医结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。

（1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。

（2）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。

（3）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。

（4）查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。

（5）必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。

2．西医诊断：参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。

3．心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。

（二）证候诊断

（1）痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。

（2）气虚血瘀证：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。

（3）气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。

（4）气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。

四、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

（1）痰阻血瘀证

治法：通阳泄浊，活血化瘀。

推荐方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。瓜蒌、薤白、半夏、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、生地等。

中成药：蒲参胶囊、苏合香丸等。

（2）气虚血瘀证

治法：益气活血。

推荐方药：保元汤合桃红四物汤加减。人参 （另煎兑入）或党参、黄芪、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、生地、桂枝、甘草。

中成药：步长脑心通胶囊、通心络胶囊等。

（3）气阴两虚、心血瘀阻证

治法：益气养阴，活血通脉。

推荐方药：生脉散合丹参饮加减。党参、麦冬、五味子、当归、丹参、赤芍、川芎、红花、降香等；如偏阴虚火旺，见烦渴、潮热盗汗、失眠、舌红少苔，脉细数或细涩，可加用虎杖、漏芦、首乌、地骨皮。

中成药：心通口服液、生脉饮、参松养心胶囊等。

（4）气滞血瘀证

治法：行气活血。

推荐方药：血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、柴胡、牛膝、枳壳、地龙等。

中成药：心可舒片、地奥心血康、复方丹参滴丸、理气活血滴丸等。

（二）血运重建后的中医辨证论治

1.  气虚血瘀贯穿冠心病PCI术后始终，更注重益气活血。而CABG术后较PCI术后气虚、阳虚甚，因此更注重益气扶正。可应用我院气虚血瘀型冠心病代茶饮方：

     黄芪30g       丹参15g     红景天30g    川芎10g

2.冠状动脉介入治疗后预防再狭窄，中医辨证无明显寒象者，可以使用凉血生肌方药：

生黄芪30g       丹参15g    丹皮10g    金银花10g

（三）辨证选择静脉注射剂

选择具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如复方丹参注射液、丹红注射液、血塞通注射液等。可以辨证选择参麦注射液、舒血宁注射液。

（四）中医特色疗法

1．耳穴贴压（耳穴埋豆）：选取心、肺、肾、神门、皮质下等穴位，伴失眠者配伍交感、内分泌等穴位。

2．隔物灸法：取穴内关、神门、心俞、巨阙等穴位

3．刮痧治疗，取手少阴心经、手厥阴心包经。

4. 微针针刺：部位为：双上区1、2区。

五、疗效评价

（一）评价标准

1．疾病疗效评定标准

参照1993年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则》进行心绞痛、心电图疗效评定。疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。

（1）心绞痛症状疗效评定

显效：症状消失或基本消失；

有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻；

无效：症状基本与治疗前相同；

加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。

（2）心电图疗效评价

显效：静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常；

改善：缺血性ST段回升达0.05mV以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置T波变浅达25%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善；

无效：缺血性ST段不变；

加重：心电图表现恶化（缺血性ST段较治疗前降低0.05mV以上，在主要导联倒置T波加深达25%以上，或直立T波变为平坦，或平坦T波为倒置，以及出现异位心律）。

2．中医证候疗效判定标准

根据积分法判定中医证候疗效：

疗效指数（n）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分×100%。

显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。

有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%＜70%。

无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。

加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少＜0。

（二）评价方法

1．临床症状的评价

发作期采用心绞痛症状计分表进行观察和比较；

缓解期采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表、血瘀证候积分表进行观察和比较。

2．生存质量评价

采用西雅图心绞痛量表进行评价。

3．远期疗效评定

远期疗效通过随访方式评定心血管终点事件，如：心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、需要行血运重建术（包括冠脉搭桥术）、因不稳定心绞痛或TIA住院等。

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