心衰（慢性心力衰竭）诊疗方案

一、概念

心力衰竭（简称心衰）是各种心血管疾病的严重或终末阶段，因心脏受累、功能障碍出现的一种以心输出量减少、组织器官灌注不足、静脉系统淤血为临床特征的综合征，多为慢性过程。本病涉及到中医的心痹、心悸、喘证、饮证、水肿等病证范畴。

二、病因、病机

心衰是因心痹、肺心病、心瘅、胸痹（心痛）、胸痹或风眩等病，病程日久，或过度劳累，损伤心气，阳气虚衰，搏血或运血无力，气虚血瘀，心脉不畅等引起。或突发心动悸，本已虚弱之心气无力以应，而诱发或加剧心衰。心阳不足，经气不利，血行不畅，水气内停，泛滥肌肤，凌心射肺，则发为心悸、喘促、水肿等症而为心衰。

三、诊断

（一）中医诊断

参考《实用中西医结合内科学》（陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社）。

1.四诊合参

(1)望诊：精神萎靡，或烦躁不安，甚则昏厥谵妄，汗出或大汗淋漓，口唇、爪甲青紫，咯痰呈粉红，泡沫状，舌淡或紫黯，舌系带络脉粗紫，苔薄白或白腻、黄腻。水肿轻者，足跗浮肿；重者，四肢、躯干水肿；甚者，胸水腹水。

(2)闻诊：气息短促，语音前轻后重，甚至喉中痰鸣。

(3)问诊：以心悸，喘促，水肿为主证。

轻者，劳累后心悸，气短；重者，动则喘促，心悸澹澹而动，水肿尿少，甚则静息亦喘，倚息不得卧，心中澹澹大动，尿少水肿加重。多伴咯血，脘腹胀痛，恶心纳呆等。既往多有卒心痛、痰饮、水肿、肺胀、风旋病史。

(4)切诊：切虚里多动而应手，鼓动疾数，胁下痞块，肢末欠温或四肢湿冷，脉见数、促、结、代等。

（二）西医诊断

参考中华医学会心血管病学分会2014年发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南》。

（1）主要条件：①阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸；②颈静脉怒张；③肺部罗音；④心脏扩大；⑤急性肺水肿；⑥第三心音奔马律；⑦静脉压增高>1.57kpa(400pxH2O)；⑧循环时间>25秒；⑨肝颈静脉返流征阳性。

（2）次要条件：①踝部水肿；②夜间咳嗽活动后呼吸困难；③肝肿大；④胸腔积液；⑤肺活量降低到最大肺活量的1/3；⑥心动过速；⑦治疗后5天内体重减轻>4.5kg。

同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭。

超声心动图指标： ①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值)，虽不够精确，但方便实用。正常EF值>50%，运动时至少增加5%。②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。

心力衰竭严重程度分级标准：

美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：

I级（心功能代偿期）：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级（I度心衰）：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级（Ⅱ度心衰）：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。

Ⅳ级（Ⅲ度心衰）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

（三）证候诊断

1.慢性稳定期

参照《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》（2014年）和《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》（2016年）。

（1）气虚血瘀证：气短/喘息、乏力、心悸。倦怠懒言，活动易劳累；自汗；语声低微；面色/口唇紫暗。舌质紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体不胖不瘦，苔白，脉沉、细或虚无力。

（2）气阴两虚血瘀证：气短/喘息、乏力、心悸。口渴/咽干、自汗/盗汗、手足心热、面色/口唇紫暗。舌质暗红或紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体瘦，少苔，或无苔，或剥苔，或有裂纹，脉细数无力或结代。

（3）阳气亏虚血瘀证：气短/喘息、乏力、心悸。怕冷和/或喜温、胃脘/腹/腰/肢体冷感、冷汗、面色/口唇紫暗。舌质紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），舌体胖大，或有齿痕，脉细、沉、迟无力。

临床症见咳嗽/咯痰、胸满/腹胀、面浮/肢肿、小便不利，舌苔润滑，或腻，或有滑脉，为兼有痰饮证。

2.急性加重期

急性加重期患者多在上述基本证型基础上出现阳虚水泛、水饮凌心甚至喘脱、或痰浊壅肺。

（1）阳虚水泛证：喘促，心悸，痰涎上涌，或咯吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，肢肿。舌质淡暗，苔白水滑，脉细促。

（2）阳虚喘脱证：喘息不得卧，烦躁，汗出如油，四肢厥冷，尿少，肢肿。舌淡暗苔白，脉微细欲绝或疾数无力。

（3）痰浊壅肺证：咳喘痰多，心悸，动则尤甚，或发热、恶寒，尿少肢肿，或颈脉怒张。舌暗或暗红，苔白腻或黄腻，脉细数或细滑。

四、治疗方案  

（一）辨证论治

1.慢性稳定期

（1）气虚血瘀证

治法：补益心肺、活血化瘀

方药：保元汤合血府逐瘀汤加减。人参、黄芪、茯苓、白术、桂枝、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）气阴两虚血瘀证

治法：益气养阴、活血化瘀

方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。人参、麦冬、五味子、生地黄、黄精、玉竹、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（3）阳气亏虚血瘀证

治法：温阳益气、活血化瘀

方药：真武汤合血府逐瘀汤加减。人参、制附子、茯苓、白术、炮姜、芍药、桂枝、桃仁、红花、当归、川芎、柴胡、枳壳、牛膝、桔梗、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

上证如兼痰浊者，加瓜蒌、薤白、半夏、陈皮、杏仁等；兼水饮者，加葶苈子、茯苓皮、泽泻、车前子(草)、大腹皮、五加皮等以化痰利水；或使用具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

2.急性加重期

（1）阳虚水泛证

治法：温阳利水，泻肺平喘

方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。熟附子、白术、白芍、猪苓、茯苓、车前子、泽泻、葶苈子、炙甘草、地龙、桃仁、煅龙骨、煅牡蛎等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）阳虚喘脱证

治法：回阳固脱

方药：参附龙牡汤加味。人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎、干姜、桃仁、红花、紫石英、炙甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（3）痰浊壅肺证

治法：宣肺化痰，蠲饮平喘

方药：三子养亲汤合真武汤加减。炙苏子、白芥子、莱菔子、款冬花、地龙、葶苈子、车前子、桃仁、杏仁、炙枇杷叶、制附子、白术、白芍、茯苓等，或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）；急则治标，偏寒痰加细辛、半夏、生姜等药物，偏热痰去附子加黄芩、桑白皮、瓜蒌、贝母、鱼腥草、冬瓜仁等药物。

（二）其他中医特色疗法

以下中医医疗技术适用于所有证型。

（1）灸法：选取气海、关元、神阙、足三里等穴位随证加减，可使用艾灸盒，每次约20～30分钟，日一次。

（2）穴位贴敷：以白芥子、延胡索、甘遂、细辛等作为基本处方，粉碎研末后加姜汁调匀做在专用贴敷膜上；选取心俞、内关、神阙、膻中、肺俞、关元、足三里等穴位。患者取坐位，穴位局部常规消毒后，取药贴于相应穴位，4～12ｈ后取下即可。

（三）运动康复：参考《慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识》（2014年）可根据患者心脏评估结果采用走步、踏车、爬楼梯、太极拳等方法。

（四）西药治疗

根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》(2014年)规范应用利尿剂、ACEI（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类等药物。同时积极控制危险因素和合并症，如高血压、糖尿病、高脂血症等。

（五）护理调摄要点

1.饮食调理：适宜低盐、低脂、清淡、易消化等食物，少食多餐；对水肿者，限制水和钠盐的摄入；忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。

2.情志调理

（1）重视情志护理，避免情志刺激。

（2）加强疾病常识宣教，正确认识疾病，学会心理的自我调节，避免焦虑、紧张、抑郁、恐惧等不良情绪，保持心情舒畅。

五、疗效评价

参照2002年《中药新药临床研究指导原则》拟定。

（一）评价标准

1.临床近期治愈：心功能纠正至I级、症状、体征基本消失。

2.显效：心功能进步2级以上，症状体征及BNP（或NT-proBNP）、EF、6分钟步行试验等指标明显改善。

3.有效：心功能进步1级，症状体征及BNP（或NT-proBNP）、EF、6分钟步行试验等指标有所改善。

4.无效：心功能无明显变化，或加重、或死亡。

（二）评价方法  

根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行心衰疗效评价。心功能评价根据美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方案。

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