大偻（强直性脊柱炎）诊疗方案

一、概念

强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS） 是一种以中轴关节慢性炎症为主的血清阴性脊柱关节病，病变主要累及骶髂关节和脊柱骨突关节，晚期可发生脊柱强直畸形以至严重的功能障碍。病因和发病机制尚不清楚，大部分亚型与密切相关，证明该疾病是有遗传决定易感人群对环境因素的免疫反应所致。本病具有明显的家族遗传倾向，起病隐匿，病程长，致残率高。

二、病因病机：

本病主要病机为肾督两虚，督脉为阳脉之海，督主一身之阳，腰为肾之府，又与足太阳膀胱经相表里，所以肾督两虚，气血虚弱，寒邪最易入侵，寒邪入侵肾督，阳气不得开阖，腠理失司，寒气从之，趁虚而入，深侵肾督，乃生大偻。大偻好发于青年人，青壮年正是肾气旺盛、精气充盛、筋骨强壮之期，反而出现腰背疼痛、腰膝酸软无力等症，当与先天禀赋不足、肾精亏虚密切相关。

三、诊断

参照《实用中医风湿病学》（王承德、沈丕安、胡荫奇主编，人民卫生出版社，2009年）、中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T50～135-2008）。

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：凡症见腰骶、胯疼痛，僵直不舒，继而沿脊柱由下而上渐及胸椎、颈椎（少数可见由上而下者），或见生理弯度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或见腰弯、背突、颈重、肩随、形体羸；或见关节肿痛、屈伸不利等临床表现，甚还可见“尻以代踵，脊以代头”之征象，均可诊为大偻。

2.西医诊断标准：参照1984年美国风湿病学会修订的纽约标准。

（1）临床标准

①腰痛、僵3个月以上，活动改善，休息无改善。

②腰椎额状面和矢状面活动受限。

③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人（＜5cm）。

（2）放射学标准：双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3--4级。

（3）分级

①肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和至少1项临床标准；

②可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准或符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其他原因所致骶髂关节炎）。

（二）证候诊断

1.肾虚督寒证：腰骶、脊背、臀疼痛，僵硬不舒，牵及膝腿痛或酸软无力，畏寒喜暖，得热则舒，俯仰受限，活动不利，甚则腰脊僵直或后凸变形，行走坐卧不能，或见男子阴囊寒冷，女子白带寒滑，舌暗红，苔薄白或白厚，脉多沉弦或沉弦细。

2.肾虚湿热证：腰骶、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不适、身热不扬、绵绵不解、汗出心烦、口苦黏腻或口干不欲饮，或见脘闷纳呆、大便溏软，或黏滞不爽，小便黄赤或伴见关节红肿灼热焮痛，或有积液，屈伸活动受限，舌质偏红，苔腻或黄腻或垢腻，脉沉滑、弦滑或弦细数。

四、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂

1.肾虚督寒证

治法：补肾强督，祛寒除湿。

方药：补肾强督祛寒汤加减。

狗脊、熟地、制附片、鹿角霜、骨碎补、杜仲、桂枝、白芍、知母、独活、羌活、续断、防风、威灵仙、川牛膝、蜂房、穿山龙、地龙。

2.肾虚湿热证

治法：补肾强督，清热利湿。

方药：补肾强督清化汤加减。

狗脊、苍术、炒黄柏、牛膝、苡米、忍冬藤、桑枝、络石藤、白蔻仁、藿香、防风、泽兰、泽泻、桑寄生、地龙。

（二）中医适宜技术治疗

1.根据病情需要，可选用督灸疗法、蜡疗、中药塌渍疗法、药物罐疗法、刮痧、灸法、中药封包等治疗方法。

（三）综合强化序贯治疗

1.对患者进行详细全面的健康教育。

2.关节功能锻炼及康复。

3.根据病情及临床实际，选择红外线疼痛治疗、中药熏洗、中药药罐疗法、中药穴位贴敷、定向透药治疗。

（四）其他疗法：下腰部疼痛剧烈者，可行骶髂关节内糖皮质激素注射，每年以3次以下为宜；膝关节红肿热痛，活动受限者，可选用双膝关节内糖皮质激素注射，每年以5次以下为宜；药物及保守治疗效不佳、关节功能严重受限者，可行关节置换术治疗；脊柱过度屈曲、功能严重障碍者，可行脊柱矫形术治疗；并发骨质疏松症者，可选用骨质疏松治疗仪治疗。

（五）护理

1.情志调护：与患者多进行面对面的沟通，给患者予耐心的开导、热心的抚慰与鼓励，帮助患者正确认识自己的病情、了解治疗的过程与方法，建立战胜疾病的信心。

2.生活调护：嘱患者注意保暖，并尽量选择向阳的居室居住，保持室内干燥、温暖、空气新鲜，温水洗手、洗脚，避免衣物潮湿，戒烟酒。对于有髋关节病变患者，在无负重的情况下进行肢体活动，病变严重者应进行腋拐行走。对于病情较重的卧床患者，应由护理人员协助患者床上进食、床上浴、床上大小便，并保持患者身体清洁、经常帮助患者翻身，防止褥疮及坠积性肺炎的发生。

患者增强体质，预防受凉感冒，避免过度劳累尤其是房劳是减少发作的重要措施，应重点向病人强调。

大偻稳定期的运动疗法非常重要，是药物治疗所不能替代的。科学的脊柱关节的功能锻炼，可增强关节稳定性，减少腰背部晨僵，防止韧带粘连，改善胸廓扩胸度和心肺功能等，都非常有益。

3.饮食调护：选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化的食品，冬天还可多进些温补性的食物，如牛羊肉、骨头汤等。此外本病易造成骨量丢失导致骨质疏松，应多进含钙质高的食物，如虾皮、酥鱼、奶制品等。

(六)早期诊疗及患者教育

1.提高患者早期诊断率：尽可能发现早期患者并积极进行治疗，尤其注重确诊患者家族史的调查，这样将有利于及早发现早期及不典型患者。积极开展关于风湿病特别是大偻的健康教育，对于有腰背痛、关节痛的年轻患者，及时去风湿科排查有无强直性脊柱炎，让更多患者及家属知道，大偻的早期治疗和中晚期治疗存在天壤之别。

2.提高早期治疗效果：对于早期患者进行临床评价，疾病活动度高、发病年龄早、病情进展快的患者在辩证使用中药的同时，应尽可能早期使用足量改善病情药物或生物制剂。

3.患者教育贯穿患者治疗始终：大偻的患者教育是降低致残率的关键，鼓励患者尽可能地参加合理的体育锻炼，保持正确的姿势，防止出现脊柱畸形，督促患者坚持用药，定期检查，监测药物副作用及病情变化。

五、疗效评价

（一）评价标准

1.中医证候疗效评估标准

参照2002《中药新药临床研究指导原则》中的疗效判定标准进行评估。

（1）临床缓解:中医临床症状基本缓解，证候积分减少≥70%。

（2）显效:中医临床症状明显改善，证候积分减少≥50%。

（3）有效:中医临床症状好转,证候积分减少≥20%。

（4）无效: 中医临床症状无改善,甚或加重,证候积分减少不足20%。

2.疾病疗效评估标准

依据“强直性脊柱炎国际评估工作组(ASAS)”制定的ASAS20疗效评价标准进行评价。

3.疾病活动度评估（BASDAI）

依据“强直性脊柱炎国际评估工作组(ASAS)”制定的疾病活动度评估（BASDAI）进行评价。

（二）评价方法

1．中医证候疗效评估方法

参考1988年昆明全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过的疗效判定标准和《中药新药临床研究指导原则》中的疗效判定标准，制定疗效判定方法如下：

中医证候（肾虚督寒证）积分分级量化指标

计算公式：[(治疗前积分—治疗后积分)]÷治疗前积分]×100%

2. 疾病疗效评估方法

ASAS20包括以下四项：病人的总体评价（VAS评分）、脊柱疼痛（VAS评分）、功能指数（BASFI）、脊柱炎症（BASDI后两项的平均值）。

达到强直性脊柱炎疗效评价标准20反应的患者比例（ASAS20），应界定为：

（1）与初诊值相比，以上4个指标中有3个改善至少达到20℅，并且绝对分值至少有1分的进步；

（2）上述指标中未能达到20℅改善的一项，与初诊相比无恶化。

3. 疾病活动度评估（BASDAI）评估方法

包括6个问题，问题1-5用VAS水平视力表评分，0端代表没有，10代表非常严重，让患者根据自己的判断，分别记作0-10分。问题6用晨僵持续时间VAS水平视力表评估，晨僵时间无为0分，2小时或2小时以上为10分。问题5和问题6平均分数为晨僵得分，与前4题共0-50分，换算成0-10分。

（1）您如何全面评价您所经受的疲劳感？                        

（2）您如何全面评价颈、背或臀部疼痛？                       

（3）您如何全面评价除颈、背或臀部以外的其他关节的疼痛/肿胀？ 

（4）您如何全面评价您身体任何部位的触痛或压痛？              

（5）您如何全面评价您醒来时的晨僵程度？

（6）从您醒后晨僵持续时间有多长？                      

0           0.5h        1h          1.5h                  ≥2h

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